Современный алгоритм лечения эндокринной офтальмопатии

    Резюме

    В работе представлен современный алгоритм обследования и лечения пациентов с эндокринной офтальмопатией в зависимости от активности течения заболевания, основные направления нормализации тиреоидного статуса, показания к иммуносупрессивному лечению кортикостероидами в зависимости от количественной оценки активности по шкале CAS — «Clinical Aactivity Score».

    Стандартизация современных подходов к диагностике и терапии эндокринной офтальмопатии (ЭОП) обусловлена особой тяжестью патологического процесса, поражением лиц трудоспособного возраста и снижением качества жизни пациентов, а также неудовлетворенностью результатами лечения [6, 11]. ЭОП представляет из себя органо-специфическое аутоиммунное заболевание, в результате которого происходит воспалительная инфильтрация содержимого орбиты. При ЭОП в патологический процесс вовлекается преимущественно жировая ткань (7%), наружные глазные мышцы (81%) или жировая ткань и мышцы одновременно (12%). Клинико-морфологические проявления ЭОП в активной фазе характеризует развитие воспалительного процесса и увеличения объема мягких тканей орбиты, повышение внутриглазного давления (ВГД); ремоделирование соединительной ткани с превращением ее в фиброз в неактивной фазе [1, 7, 12].

    В активной фазе ЭОП (фазе воспаления) появляются покраснение, отек век, боль в орбите, экзофтальм, диплопия и повышение ВГД. Эта фаза может сопровождаться поражением роговицы и структур зрительного нерва (нейропатией ЗН) патологически увеличенными мышцами.

    Основным направлением в лечении ЭОП является нормализация тиреоидного статуса [12], контроль за состоянием которого должен производиться каждые 4-6 недель согласно рекомендаций EUGOGO (Европейской группы по изучению офтальмопатии Грейвса). В настоящее время вопрос о выборе оптимальной тактики лечения тиреотоксикоза при ЭОП (консервативное ведение тиреостатиками или радийодабляция, либо хирургическая абляция) решается только эндокринологом. Отмечено, что ни тиреостатики, ни оперативное лечение не оказывают прямого влияния на патогенетические аутоиммунные механизмы ЭОП. Радиойодтерапия (РЙТ) сама по себе может индуцировать прогрессию ЭОП или вызвать ее развитие de novo (в особенности, у курильщиков).

    Однако этих нежелательных эффектов обычно удается избежать при помощи профилактического приема низких доз ГКС в дозе 0,2 мг на кг в течение 6 недель [5, 12]. Иначе говоря, не столь важно, в результате каких лечебных мероприятий будет компенсирован тиреотоксикоз (тиреостатики, тироидэктомия, РЙТ), большее значение с точки зрения течения ЭОП имеют максимально ранее достижение и поддержание стойкого эутиреоза [8, 12].

    В процессе диагностики ЭОП пациентам показано помимо офтальмологической визуализации обязательное проведение МРТ головного мозга, чтобы исключить наличие опухоли в ЦНС. Проводится также УЗИ обследование орбит (протяженность ретробульбарного пространства, толщину глазодвигательных мышц у места прикрепления к склере и по протяжению, их плотность), МРТ орбит (STIR— или T2— режим), возможна сцинтиграфия октреотидом либо галлием [12].

    Для диагностики минимальных проявлений нейропатии ЗН показана периметрия на цветные объекты (синий и желтый цвета), по показаниям — электрофизиологические исследования.

    Консервативное иммуносупрессивное лечение ЭОП проводится эндокринологами (пульс-терапия метилированными КС гормонами) лишь спустя 3 месяца после нормализации уровня гормонов щитовидной железы. Исключение составляют пациенты с тяжелым, декомпенсированным течением ЭОП, при котором лечение КС начинают с момента, как только уровни гормонов Т3, Т4 достигнут показателей нормы, не ожидая трехмесячного срока.

    Для выявления групп пациентов, у которых необходимо проведение иммунносупрессивной терапии, производится определение активности ЭОП по Шкале клинической активности (CAS — Clinical Aactivity Score). Она разработана и внедрена в клиническую практику различных стран [6, 11, 12], в том числе и в РФ. Она является удобной для использования в ежедневной практике, так как включает в себя наиболее часто встречающиеся признаки и симптомы ЭОП. Показателем для терапии КС является наличие активной фазы при фиксации трех и более признаков из 7 (максимум 7 баллов): ретробульбарная болезненность, боли при движении глаз (при попытках посмотреть вверх, в стороны, вниз), покраснение (эритема) лица, инъекция конъюнктивы, хемоз, отек век, воспаление карункулы (слезного мясца) или полулунной складки.

    В шкале имеются также дополнительные признаки активности при динамическом наблюдении в течение последних 1-3 месяцев: увеличение проптоза (экзофтальмометрически) на 2 мм и более; снижение остроты зрения, ограничение подвижности глаз на 8 градусов.

    Для лабораторного контроля активности ЭОП могут использоваться методы определения глюкозаминогликанов в крови, антител к рецепторам ТТГ, содержания цитокинов и других компонентов иммунного ответа.

    Визуализация и лабораторные исследования в первую очередь должны быть проведены у пациентов с тяжелой ЭОП, но низкой активностью по шкале CAS, для решения вопроса о необходимости проведения им иммуносупрессивной терапии.

    Пульс-терапия Метипредом проводится в эндокринологическом отделении. Она включает внутривенные капельные инфузии больших доз КС (500 мг). В течение недели проводится одно или два таких введения, до получения клинического эффекта [1, 2, 3, 8, 12].

    Офтальмолог осуществляет динамический контроль клинических проявлений и симптоматическую терапию ЭОП. Особое внимание отводится выявлению признаков кератопатии, офтальмогипертензии, нейрооптикопатии). Защита роговицы осуществляется при использовании искусственной слезы, гелей, антибиотиков при роговичных дефектах, вплоть до блефароррафии при формировании язв роговицы. При офтальмогипертензии — медикаментозное снижение ВГД. Местное применение КС и цитостатиков в современной офтальмологии не рекомендуется, поскольку значительно повышает давление в орбите, а также формирует развитие резистентных к стероидам форм ЭОП.

    Для снижения уровня ВГД должны применяться гипотензивные препараты с нейропротекторными свойствами: бетоптик, ИК (азопт, дорзопт, трусопт), альфаган Р (бриммонидин), комбиган (ФК тимолола с бримонидином), косопт, азарга, дорзопт-плюс (ФК тимолола с ИК).

    В случае развития резистентных к медикаментозной терапии кератопатии и нейрооптикопатии при декомпенсированном экзофтальме, показаны методы хирургической жировой и костной декомпрессии орбиты.

    Стандартом лечения неактивной стадии ЭОП является назначение в качестве нейропротектора препаратов Селена в постоянной в дозе 100 мг 2 раза в сутки [9]. При патологии щитовидной железы в слезозаместительной терапии нуждаются от 85 до 100% больных [3]. Пациентам показаны курсы нейропротекторного лечения: магнитотерапия, применение нейропептидов: кортексина и ретиналамина, Мексидола, Трентала.

    Выводы

    Пациенты с ЭОП должны наблюдаться совместно эндокринологами и офтальмологами по современным стандартам ее диагностики и лечения. Во всех случаях данной патологии обязательно проведение диагностическое выполнение МРТ головного мозга и орбит, по возможности — УЗИ орбит.

    В кратчайшие сроки должен быть достигнут эутиреоз.

    Критерием динамического наблюдения должно являться определение активности ЭОП по Шкале клинической активности (CAS).

    Все пациенты нуждаются в слезозаместительной терапии.

    В неактивной стадии ЭОП обязательно должна проводиться терапия нейропротекторами.