Современный взгляд на классификацию и этиопатогенез пролиферативной витреоретинопатии: обзор литературы

    Актуальность

    Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) – один из наиболее важных факторов, оказывающих значительное влияние на анатомические и функциональные исходы хирургического лечения первичной регматогенной отслойки сетчатки (РОС). Частота возникновения ПВР в случаях РОС составляет 5–10% и, несмотря на значительные успехи витреоретинальной хирургии, за последние 25 лет практически не изменилась [1, 2].

    Данный патологический процесс характеризуется формированием пролиферативной ткани с эпиретинальной, интраретинальной и субретинальной локализацией, а также в стекловидном теле и на поверхности ресничного тела, которая имеет тенденцию к росту и сокращению, оказывая тракционное воздействие на сетчатку. На сегодняшний день ПВР остается основной причиной неудач при проведении оперативного вмешательства, а также является грозным осложнением послеоперационного периода, приводящим к рецидиву отслойки сетчатки.

    По данным ретроспективных исследований [3–5], в случае рецидива РОС, осложненной ПВР, повторные хирургические вмешательства могут привести к достижению анатомического успеха в 80% случаев, но без существенного влияния на конечную остроту зрения. Благодаря клеточным и животным моделям, а также активному интересу исследователей, представления о ПВР значительно расширяются, однако в настоящее время не существует одобренных медикаментозных методов профилактики и лечения данной патологии. Несмотря на существующие многообещающие результаты некоторых препаратов на доклинических этапах, многие из них не показали безопасных и стабильных положительных эффектов на людях, что создает необходимость дальнейших исследований в изучении патогенеза и разработке новых стратегий ведения пациентов с ПВР.

    Цель

    Провести обобщение и анализ отечественной и иностранной литературы, посвященной классификации и патофизиологии ПВР при РОС.

    Материал и методы

    Обзор литературы проведен с использованием поисковых систем PubMed, Сochrane Library, выполнен анализ 35 источников литературы, опубликованных в 2025 г.

    Результаты

    Классификация пролиферативной витреоретинопатии

    Несмотря на более ранние описания данного патологического процесса исследователями XX века, которые именовали ПВР как «массивную ретракцию стекловидного тела», «массивную преретинальную ретракцию» и «массивную периретинальную пролиферацию», наиболее точное понятие, получившее широкое распространение и классификационную систему, было разработано в 1983 г. терминологическим комитетом ретинального общества (The Retina Society Terminology Committee) [6]. В соответствии с классификацией, ПВР включала четыре стадии (табл. 1), отличающиеся степенью тяжести заболевания: А (минимальная), В (умеренная), С (выраженная) и D (массивная).

    Данная классификация не учитывает значение локализации процесса по отношению к экватору (передняя и задняя ПВР), а также не оценивает тип сжатия пролиферативной ткани, искажая оценку тяжести патологии.

    С достижением значительного прогресса в понимании патогенеза ПВР в 1991 г. R. Machemer и соавт. [7] предложили обновленную классификацию, в которой особое внимание уделяется расположению пролифераций в задней и передней частях глаза. Степени A и B остались прежними, а более подробное описание ПВР С стало возможным благодаря добавлению таких типов сжатия пролиферативной ткани, как фокальный, диффузный, субретинальный, круговой и переднее смещение (табл. 2).

    В отличие от учета квадрантов, распространенность фиксированных складок относительно экватора для ПВР степени C выражается с помощью часового циферблата.

    Современная классификация отслоек сетчатки подчеркивает решающую роль пролиферации в тяжести и прогнозе заболевания, однако она не учитывает наличие и распространение интраретинальных изменений сетчатки, которые непосредственно влияют на анатомические и функциональные результаты лечения [8, 9]. Другим важным ограничением является то, что классификация хоть и описывает прогрессирование ПВР через несколько стадий, не предоставляет информации об активности процесса, что может иметь решающее значение для оценки риска репролиферации после хирургии [10]. Кроме того, в клинических исследованиях применяются различные классификации ПВР, и примерно в 25% исследований не используется или не указывается система ее оценки, что создает ограничения в надлежащем сравнении получаемых результатов хирургического лечения [11].

    Необходимость разработки на основе классификации R. Machemer системы оценки тяжести ПВР подчеркнута и отечественными исследователями. В 2009 г. С.В. Сосновским и соавт. были разработаны показатели, такие как индекс тяжести ПВР и активность ПВР, позволяющие количественно охарактеризовать тяжесть пролиферативного процесса, а также отразить его интенсивность в глазу, что может быть использовано как в клинической, так и научной практике [12].

    Современные представления о патофизиологии пролиферативной витреоретинопатии

    Пролиферативная витреоретинопатия – это многофакторный процесс, который представлен сложным каскадом клеточных и гуморальных реакций, продолжающих активно изучаться в настоящее время. Необходимым условием для развития ПВР является наличие разрыва сетчатки, который приводит к интравитреальной дисперсии клеток пигментного эпителия и глиальных клеток, а также их миграции на поверхность сетчатки [13]. Вследствие нарушения гематоретинального барьера и гипоксии сетчатки происходит приток цитокинов и факторов роста, что приводит к повышению миграции, хемотаксической и митогенной активности клеток, а также воспалению [14, 15]. Предполагается, что в данных патологических условиях возникает эпителиально-мезенхимальный переход (ЭМП) клеток пигментного эпителия, они приобретают фенотипические свойства фибробластов и продуцируют внеклеточный матрикс, формируя сократительные пролиферативные мембраны [16, 17].

    Хотя основной механизм ЭМП остается неясным, он, по данным исследований [18, 19], включает изменения в экспрессии генов клеток пигментного эпителия под контролем специфических транскрипционных факторов, таких как Oct- 1, ядерный фактор гепатоцитов-1 (HNF-1), эритроидный фактор транскрипции (GATA-1), транскрипционный фактор Е (TFE) и т.д., которые могут стать будущими мишенями для терапевтических вмешательств в случаях ПВР. Клетки Мюллера являются важным источником цитокинов и факторов роста, связанных с глиозом сетчатки, а также могут подвергаться эпителиально-мезенхимальной трансформации под воздействием трансформирующего фактора роста бета (TGF-β), участвуя в формировании эпиретинальной фиброглиальной ткани [20, 21]. Вследствие гипертрофии и гиперплазии клеток Мюллера происходит в том числе и формирование как интраретинальной ПВР, что проявляется укорочением и деформацией сетчатки, так и субретинальной пролиферацией, вследствие миграции клеток под нейроэпителий сетчатки [22]. Развитие пролиферативного процесса связано с множеством воспалительных клеток, которые были идентифицированы в стекловидном теле и эпиретинальных мембранах пациентов с ПВР. Клинические и экспериментальные исследования [23, 24] свидетельствуют о том, что макрофаги секретируют фактор роста фибробластов (FGF) и TGF-β, а также дифференцируются в фибробластоподобные клетки и вносят непосредственный вклад в формирование пролиферативной ткани, в том числе и с интраретинальной локализацией. Существуют данные о более высоком показателе моноцитов, нейтрофилов, а также соотношения лимфоцитов к моноцитам в системном кровотоке у пациентов с ПВР [25], однако пороговые значения предсказывают развитие пролиферативного процесса с низкой чувствительностью (54,2%) и специфичностью (77,2%).

    Многочисленные молекулярные медиаторы были признаны возможными факторами, способствующими развитию ПВР, поскольку они были обнаружены в более высоких концентрациях в стекловидном теле и субретинальной жидкости у пациентов с РОС, однако точная роль цитокинов, хемокинов и факторов роста в патофизиологии до сих пор не выяснена [26]. Повышенный уровень фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α) играет важную роль в апоптозе клеток пигментного эпителия при РОС, что удалось определить на животных моделях [27], также данный цитокин принимает участие в стимулировании аутофагии фоторецепторов, вызывая их гибель [28].

    Присутствие в высоких концентрациях в глазах с ПВР TGF-β, приводит к стимулированию ЭМП пигментных клеток и выработке ими коллагена I типа и внеклеточного матрикса [29]. Также TGF-β участвует в сокращении пролиферативной ткани посредством активирования дифференцировки фибробластов в миофибробласты [30]. Уровни тромбоцитарного фактора роста (PDGF) и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) значительно увеличены у пациентов с РОС, однако, по данным исследования [31], не наблюдается существенной разницы между пациентами с ПВР С и ПВР А–В. Существуют данные о высокой экспрессии рецепторов к PDGF у пигментных и мюллеровских клеток [32], где медиатор оказывает митогенное действие, способствуя миграции и сокращению клеток. В развитии ПВР участвует IL-6, стимулируя пролиферацию фибробластов и глиальных клеток, а также синтез коллагена [33], однако наличие корреляции его уровня с клинической тяжестью и стадией пролиферативного процесса вызывает споры [34]. В случае отслойки сетчатки при сравнении профиля хемо- и цитокинов был выявлен более высокий уровень ССL19 у пациентов с ПВР-С1, относительно ПВР А–В, таким образом он может представлять собой потенциальный биомаркер для ранней стадии прогрессирования пролиферативного процесса [35].

    Вывод

    Современные научные исследования подчеркивают ключевую роль эпителиально-мезенхимального перехода, цитокинов, а также участия различных клеточных популяций в организации ПВР. Наряду с этим клиническая значимость большинства ее биомаркеров остается спорной, а чувствительность и специфичность имеющихся прогностических критериев – недостаточной.

    Признанные на сегодняшний день классификации ПВР актуальны в предоперационной оценке патологических изменений, однако они недостаточно учитывают активность процесса, степень интраретинальных изменений и не позволяют в полной мере прогнозировать исходы хирургического лечения. Продолжение исследований клеточных и гуморальных механизмов ПВР, а также разработка комплексной классификационной системы, учитывающей морфологические, функциональные и молекулярные параметры имеет важное значение в развитии персонализированного подхода диагностики и лечения ПВР.

    Информация об авторах

    Бабаева Дилара Байрамовна – к.м.н., доцент кафедры глазных болезней ИУВ,врач-офтальмолог центра офтальмологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова, dilo4ka@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1349-1668.

    Файзрахманов Ринат Рустамович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой глазных болезней ИУВ и центром офтальмологии НМХЦ им. Н.И. Пирогова, rinatrf@gmail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4341-3572.

    Далогланян Александр Ашотович – клинический ординатор кафедры глазных болезней НМХЦ им. Н.И. Пирогова, sandrikdalog@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-3959-6529.

    Information about the authors

    Dilara B. Babaeva – Candidate of Medical Sciences, associate professor at the department of eye diseases, ophthalmologist at the center of ophthalmology N.I. Pirogov National Medical and Surgical Center, dilo4ka@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1349-1668.

    Rinat R. Fayzrakhmanov – Doctor of Medical Sciences, professor, head at the center of ophthalmology and department of eye diseases N.I. Pirogov National Medical and Surgical Center, rinatrf@gmail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4341-3572.

    AlexanderA. Daloglanyan – clinical resident at the Department of Eye Diseases at the N.I. Pirogov National Medical and Surgical Center, sandrikdalog@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-3959-6529.

    Вклад авторов:

    Бабаева Д.Б. – разработка концепции, сбор данных и их интерпретация, написание текста, оформление библиографии.

    Файзрахманов Р.Р. – разработка концепции, научное редактирование статьи, окончательное утверждение рукописи.

    Далогланян А.А. – техническое редактирование и написание текста.

    Author’s contribution:

    Babaeva D.B. – concept development, data collection and interpretation, writing the text, formatting the bibliography.

    Fayzrakhmanov R.R. – concept development, scientific editing of the article, final approval of the manuscript.

    Daloglanyan A.A. – technical editing and writing the text.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Financial transparency: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 22.04.2025

    Переработана: 28.06.2025

    Принята к печати: 04.08.2025

    Original lyreceived: 22.04.2025

    Final revision: 28.06.2025

    Accepted: 04.08.2025