Спектральная ОКТ-ангиография в оценке эффективности применения полипептидной ретинопротективной и нейропротективной терапии у детей с дистрофическими заболеваниями заднего отрезка глаза

    Введение

    Частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН) является основной причиной инвалидности по зрению, занимая ведущее место среди причин развития слепоты у детей (14,4–23,0%) [1]. Данная патология является полиэтиологичной и, как правило, требует междисциплинарного подхода к лечению. К наиболее частым причинам данного заболевания относятся перинатальная энцефалопатия ишемически-гипоксического генеза, прогрессирующая гидроцефалия, перивентрикулярные и интравентрикулярные кровоизлияния [2]. Кроме того, нередкими причинами являются черепно-мозговые и орбитальные травмы, опухоли центральной нервной системы, а также наследственные заболевания (оптическая нейропатия Лебера, аутосомно-доминантная атрофия зрительного нерва, синдром Вольфрама).

    В настоящее время отсутствует общепринятая эффективная стратегия лечения ЧАЗН, включающая воздействие на ключевые патогенетические механизмы развития атрофии зрительного нерва, что свидетельствует о необходимости поиска новых методов лечения данного заболевания в детском возрасте. По данным литературы, при ЧАЗН патогенетически оправдано применение нейропротективной терапии, направленной на защиту ганглиозных клеток сетчатки, а также на воздействие на различные факторы риска развития рассматриваемой патологии [3, 4]. Одной из наиболее значимых групп нейропротекторов являются биогенные пептиды.

    К данной группе относится отечественный препарат ретиналамин (Герофарм, РФ), представляющий собой комплекс водорастворимых полипептидных фракций сетчатки скота [5]. Механизм действия препарата определяется его метаболической активностью. Ретиналамин способствует нормализации синтеза белка, что приводит к восстановлению поврежденных структур глазного дна и сосудистой стенки, так же обладает высокой цитопротективной активностью, усиливает пролиферацию клеток и их дифференцировку в нейроны. Согласно имеющимся данным отмечена положительная динамика показателей периметрии, увеличение толщины слоя нервных волокон сетчатки на фоне применения ретиналамина [5‒10], а именно увеличение показателя средней светочувствительности сетчатки, положительные электрофизиологические Результаты  у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой на фоне внутримышечного введения данного препарата, что свидетельствует об увеличении функциональной активности колбочкового аппарата сетчатки.

    Для оценки динамики заболевания и эффективности проводимой терапии при ЧАЗН рассматривается применение высокоинформативных методов диагностики, таких как оптическая когерентная томографическая ангиография (ОКТ-А), позволяющая оценить изменения ангиоархитектоники сетчатки на микроструктурном уровне и ее светочувствительности.

    По мнению ряда авторов, повреждение микроциркуляторного русла играет важную роль в процессе повреждения нейрональных структур в перипариллярной сетчатке [11, 12].

    ОКТ-А — высокоинформативный метод диагностики заболеваний сетчатки и зрительного нерва, при помощи которого можно детально визуализировать структуры микроциркуляторного русла. Метод позволяет оценить состояние поверхностного, глубокого и срединного сосудистых сплетений в высоком разрешении без необходимости введения контрастного вещества. ОКТ-А имеет высокую диагностическую ценность при оценке микроциркуляторного русла сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН) при различных формах глазной патологии, включая ЧАЗН [13].

     Цель.

    Оценить эффективность применения полипептидной ретинопротективной и нейропротективной терапии у детей с ЧАЗН на основе данных мультимодальной визуализации.

     Материал и методы.

    В наше исследование вошли 52 пациента (104 глаза) с диагнозом ЧАЗН, которые были разделены на две группы. В 1-й группе было 26 пациентов (52 глаза). Данным пациентам проведено 10 сеансов аппаратного лечения, которое включает курс лазеростимуляции гелий-неоновым лазером с длиной волны 0,63 мкм, непрерывного действия и мощностью излучения 10 мВт на приборе «Спекл-М», длительность каждого сеанса составила 4 мин, частота — 38 Гц; магнитотерапию с применением прибора АМО-АТОС, длительность сеанса — 4 мин (по 2 мин на каждый глаз), частота — 7 Гц; лазерную стимуляцию на приборе «Макдэл-09» с мощностью 1,3 мкм, длительность сеанса — 4 мин, мощность излучателя — Р2. Во 2-й группе 26 пациентам (52 глаза) проведено комбинированное лечение — курс аппаратного лечения с парабульбарным введением 2,5 мг ретиналамина ежедневно в течение 10 дней.

    Обследование пациентов проводилось в ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УДП РФ.

    Все пациенты прошли полное офтальмологическое обследование, включающее определение остроты зрения, измерение внутриглазного давления, офтальмобиомикроскопию глазного дна, цветную фоторегистрацию глазного дна, компьютерную микропериметрию.

    Для оценки функционального состояния сетчатки центральную светочувствительность сетчатки определяли при помощи компьютерной микропериметрии на приборе OCULUS Twinfield 2 (Германия) по протоколу Glaucoma CLIP, который оценивает светочувствительность сетчатки с центральной фиксацией (77 точек) и основан на пороговой стратегии CLIP, область 30-2. Исследование проводили в темном помещении после темновой адаптации пациента, которая длилась 15 мин.

    В процессе исследования использовали стандартные стимулы размером 0,43° (Goldmann III) с экспозицией 200 мс, шкала измерений от 0 до 36 дБ.

    Всем пациентам проводилось обследование с использованием метода спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) с помощью прибора SOLIX (Optovue, США).

    Толщину перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), комплекса ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), плотность микроциркуляторного русла (Vessel Density, VD) радиальное перипапиллярное капиллярное сплетение (РПКС), локализованное на уровне слоя нервных волокон, оценивали по протоколу HD Angio Disc (4.5) с анализом плотности микроциркуляторного русла по 8 секторам, показателям Whole Image и Inside Disk (Small Vessels и All Vessels). Сосудистую плотность в макулярной зоне оценивали по протоколам Angio Retina (6.0).

    ОКТ-А предоставляет информацию о перфузии в поверхностном сосудистом сплетении (ПСС) и глубоком сосудистом комплексе (ГСК) сетчатки в виде карты плотности сосудов. Сосудистую плотность на уровне ПСС и ГСК рассчитывали в автоматическом режиме в процентах (%) с помощью программного обеспечения томографа для картирования плотности потока Angio Analytics путем отношения между площадью перфузируемых капилляров и общей оставшейся площадью ×100%.

    В макулярной области были измерены два показателя: толщина сетчатки и относительная плотность сосудов микроциркуляторного русла сетчатки. Измерения проводили в фовеальной зоне (в окружности диаметром 1 мм) и в парафовеа — в зоне между границей фовеа и окружностью диаметром 3 мм вокруг центра.

    Все обследования выполнены до лечения, через 1 и 6 месяцев после лечения.

    При статистической обработке все результаты были разделены на 3 основные группы:

    • функциональные показатели (острота зрения и показатель средней светочувствительности сетчатки);

    • показатели структуры сетчатки по данным ОКТ (средняя толщина перипапиллярного СНВС (RNFL Thickness), средняя толщина ГКС;

    • показатели ОКТ-А (перипапиллярная сосудистая плотность в височном, носовом, верхнем и нижнем квадрантах, сосудистая плотность в макулярной области в зоне 6×6 мм в фовеальной и парафовеальной части.

    Были изучены два сосудистых плексуса: поверхностный (Superficial), расположенный в слое с верхней границей — на уровне 3 мкм ниже поверхности внутренней пограничной мембраны (ВПМ) и нижний — на уровне 15 мкм ниже внутреннего плексиформного слоя (ВПС), а также глубокое сосудистое сплетение и срединное сосудистое сплетение, составляющие ГКС (Deep), локализованные в слое сетчатки на глубине от 15 до 70 мкм ниже ВПС.

    Статистический анализ результатов лечения двух групп детей — с аппаратным лечением и комбинированным лечением (аппараты + ретиниламин) — проводился с использованием программ Excel (Microsoft) и SPSS 26.0.

    Группы сравнивались по средним значениям с определением стандартного отклонения. Сопоставимость групп оценивалась по значению p-value. Эффективность лечения анализировалась с помощью критерия хи-квадрат.

    Значения p<0,05 считались статистически значимыми.

    Результаты 

    По результатам исследования получены результаты оценки функциональных показателей сетчатки, данных ОКТ и ОКТ-А (табл.).

    В обеих группах пациентов с ЧАЗН, получавших лечение, достоверного повышения остроты зрения по сравнению с исходными данными не было зарегистрировано, статистически значимых различий в результатах лечения не выявлено. Так, средние значения остроты зрения составили: 0,48±0,24 — через 1 месяц, 0,48 — через 6 месяцев (на 1,5%) в 1-й группе; 0,48±0,26 и 0,59±0,31 (на 23,65%) соответственно во 2-й группе.

    В обеих группах пациентов с ЧАЗН, получавших лечение, достоверного повышения остроты зрения по сравнению с исходными данными не было зарегистрировано, статистически значимых различий в результатах лечения не выявлено. Так, средние значения остроты зрения выросли на 1,5% в 1-й группе и на 23,65% во 2-й группе.

    Было выявлено статистически значимое увеличение средней СЧ сетчатки у пациентов 2-й группы (р<0,05), в сравнении с 1-й группой.

    При оценке ОКТ-А-сканограмм перипапиллярной области выявлено статистически значимое увеличение общей перипапиллярной сосудистой плотности во 2-й группе на 25,9% (р<0,05). При этом у пациентов 1-й группы в те же сроки отмечено увеличение показателей общей перипапиллярной сосудистой плотности всего на 8,9% от исходных данных.

    Нами отмечено статистически достоверное увеличение перипапиллярной сосудистой плотности в носовом квадранте у пациентов 2-й группы — динамика улучшения составила 23,80% (р<0,01). В 1-й группе отмечалась менее выраженная динамика в соответствующие сроки, что отражалось увеличением на 8,4%.

    Перипапиллярная сосудистая плотность в нижнем квадранте у пациентов 1-й группы демонстрирует увеличение показателей на 8,87%, во 2-й же группе динамика улучшения составила 26,28% (р<0,01), что отражает статистически значимое увеличение сосудистой плотности в нижнем квадранте перипапиллярной области у пациентов второй группы.

    При данным интерпретации ОКТ-А-сканограмм было отмечено увеличение сосудистой плотности на уровне ГСК в фовеальной зоне во 2-й группе на 22,06% (р=0,01). В то время как в 1-й группе динамика улучшений составила всего 7,24%.

    При оценке ОКТ-А-сканограмм отмечалось увеличение сосудистой плотности на уровне ПСС в фовеальной зоне в 1-й группе на 11,84%, однако во 2-й группе динамика улучшения составила 24,55% (р=0,01) от исходных данных, на основании чего можно сделать вывод о статистически значимом увеличении сосудистой плотности данного сплетения в фовеальной зоне у пациентов 2-й группы.

    Достоверное увеличение сосудистой плотности на уровне ГСК в парафовеальной зоне на основе анализа ОКТ-А-сканограмм было отмечено у пациентов 2-й группы, в которой динамика улучшения составила 28,58% (р<0,01). В то же время во 2-й группе отмечена менее выраженная положительная динамика: всего на 2,92%.

    При оценке сосудистой плотности ПСС в парафовеальной зоне у пациентов 2-й группы получены данные, отражающие динамику улучшения на 9,18%, при этом в 1-й группе отмечена менее выраженная динамика: на 3,55% через 6 месяцев после начала лечения.

    С помощью проведенного анализа подтвержден высокий уровень статистической значимости различий показателя толщины СНВС/RNFL Thickness в исследуемых группах. По результатам оценки толщины комплекса ганглиозных клеток во 2-й группе статистически значимое повышение показателей на 22,8% (р<0,05).

    В 1-й группе динамика улучшений составила всего 5,96%.

    По результатам анализа с использованием критерия χ2 было выявлено, что комбинированное лечение (аппаратное в сочетании с ретиналамином) демонстрирует статистически значимо более высокую эффективность по сравнению с изолированным аппаратным лечением (p<0,05). Это свидетельствует о том, что добавление ретиналамина к аппаратной терапии способствует улучшению клинических показателей и повышает общую результативность лечения.

    Клинический пример

    Пациент К., 11 лет. Диагноз: OS ЧАЗН с 2023 г., исходная максимальная корригированная острота зрения — pr. l. certae. Проведен курс нейротрофической терапии с установкой ретробульбарной ирригационной системы (рис.).

    Обсуждение

    В результате проведенного исследования выявлено статистически значимое увеличение показателя средней светочувствительности сетчатки у пациентов 2-й группы, получавших комбинированное лечение, что подтверждается данными литературы [10]. В данном исследовании о нейропротективной терапии глаукомы авторами отмечено, что применение ретиналамина в качестве нейропротективной терапии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой характеризовалось статистически значимым увеличением показателей средней светочувствительности сетчатки, а также стабилизацией течения глаукоматозного процесса.

    В литературе описывается эффективность применения ретиналамина в сочетании с кортексином в качестве нейропротекторной терапии глаукомной оптиконейропатии (ГОН) [14]. По мнению авторов, указанные пептидные препараты оказывают нейропротекторное действие, значимо влияют на оптиконейропатию с частичным восстановлением функции зрительного анализатора, что подтверждается результатами визометрии, статической автоматической периметрии, ОКТ (увеличение толщины СНВС, площади площади нейроретинального пояска), сканирующей лазерной поляриметрии и электроретинографии.

    Согласно имеющимся данным литературы [15], полипептидный препарат ретиналамин, учитывая его нормализующее влияние на коагуляцию крови, выраженный протективный эффект в отношении сосудистого эндотелия, использовался в лечении пациентов с хроническим увеитом. Полученные авторами результаты свидетельствуют о достоверном улучшении параметров регионарной гемодинамики, а именно увеличении порогового значения параметров кровотока в глазничной артерии (ГА), уменьшении индекса периферического сопротивления — Ri на 2,7%, ускорении кровотока в центральной артерии сетчатки (ЦАС): максимальной систолической скорости кровотока Vs — на 30,4%, минимальной диастолической скорости кровотока Vd — на 65,6%, уменьшении индекса периферического сопротивления Ri — на 17,5%; улучшении регионарной гемодинамики в задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА): максимальной систолической скорости кровотока (Vs) — на 23,9%, минимальной диастолической скорости кровотока (Vd) — на 42,57%, что свидетельствует о положительном клиническом эффекте. Отмечалось повышение зрительных функций, улучшение офтальмоскопической картины глазного дна.

    Нами так же было отмечено статистически достоверное увеличение показателей общей перипапиллярной сосудистой плотности у пациентов 2-й группы в сравнении с 1-й группой, что свидетельствует о положительном влиянии применения полипептидного препарата ретиналамина в составе комплексной терапии ЧАЗН у детей.

    О.В. Чудиновой и соавт. [16] описаны исследования, направленные на оценку изменений кровотока сетчатки при заболеваниях зрительного нерва с помощью ОКТ-А.

    Изучению влияния сосудистых изменений на развитие ГОН посвящено много работ, в частности, проводилась оценка роли сосудистой дисрегуляции. По мнению ряда авторов [17–19], у части пациентов с ГОН она сводится к нарушению глазной гемоперфузии.

    По мнению коллег из медицинской школы Кека при Университете Южной Калифорнии (Лос-Анджелес, Калифорния) [20], полученные ими данные позволяют сделать вывод об изменении общей объемной скорости потока, средней артериальной скорости, средней венозной скорости, общей артериальной площади и общей венозной площади у пациентов с различными заболеваниями зрительного нерва и сетчатки. Выявлено что показатель общего кровотока в сетчатке у здоровых людей в среднем составлял 47,6 мкл/мин. В глазах с глаукомой, нейроретинопатией, компенсированной первичной открытоугольной глаукомой кровоток в сетчатке был значительно снижен по сравнению со здоровыми глазами (р<0,001). У пациентов с глаукомой снижение кровотока было тесно связано с тяжестью потери поля зрения (р=0,003), что также отражает высокую степень корреляции показателей сосудистой плотности сетчатки с изменениями поля зрения и клиническими проявлениями заболевания.

    На основании имеющихся литературных данных [21] можно полагать, что показатели сосудистой плотности являются важным диагностическим критерием в ранней диагностике глаукомы. В исследовании отражена взаимосвязь между снижением перипапиллярной сосудистой плотности и развитием ГОН, это подтверждается статистически значимым снижением показателей перипапиллярной сосудистой плотности у пациентов с глаукомой, по сравнению со здоровой группой.

    В исследовании отечественных коллег, направленном на изучение состояние гемоперфузии перипапиллярной и макулярной зон сетчатки, а также ретробульбарного кровотока у больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием ОКТ-А [22] выявлена высокая корреляционная связь между плотностью капилляров во внутренних слоях макулярной области и в перипапиллярной сетчатке с параметрами ганглиозного комплекса. В представленной работе впервые было зарегистрировано снижение плотности сосудов во внутренних слоях макулярной области в капиллярах радиального поверхностного перипапиллярного плексуса и поверхностного сосудистого сплетения макулы уже при начальной глаукоме, при этом значимость этих показателей для раннего выявления заболевания превосходила таковую для перипапиллярного кровотока. Данная взаимосвязь прослеживалась только в группе пациентов с начальной стадией глаукомы и отсутствовала в случаях с поздней стадией глаукомы, а также лиц здоровой группы. Согласно представленным данным, ОКТ-А позволяет получить информацию о ранних гемодинамических изменениях в сетчатке, а именно выявить дефицит ретинального кровотока при начинающейся атрофии нервной ткани, что подчеркивает значимость данного высокоинформативного диагностического метода в ранней диагностике ЧАЗН.

    Заключение. 

    Применение полипептидной ретинопротективной и нейропротективной терапии в лечении детей с ЧАЗН продемонстрировало высокую эффективность. Комбинированное лечение в виде сочетания курса аппаратного лечения и парабульбарного введения 2,5 мг ретиналамина обеспечивает положительный результат, что подтверждается улучшением показателей светочувствительности сетчатки, а также повышением перипапиллярной сосудистой плотности через 6 месяцев после терапии.

    Высокая информативность метода ОКТ-А в исследовании кровотока диска зрительного нерва и макулы открывает перспективы для ранней диагностики и мониторинга ЧАЗН в детской офтальмологической практике.

    Информация об авторах

    Фролов Михаил Александрович — д.м.н., профессор, зав. кафедрой глазных болезней Медицинского института РУДН им. Патриса Лумумбы, frolov_ma@pfur.ru, https://orcid.org/0000-0002-9833-6236

    Степанов Андрей Алексеевич — д.м.н., профессор, заместитель главного врача ФГБУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ по педиатрии, saa@cchp.ru, https://orcid.org/0000-0001-7634-5783

    Полякова Екатерина Юрьевна — к.м.н., начальник детского офтальмологического центра «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ, врач-офтальмолог, peu19204@cchp.ru, https://orcid.org/0000-0002-1171-7504

    Утегушева Патимат Гаджимирзаевна — врач-офтальмолог детского офтальмологического центра «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ, bazmanova93@mail.ru, https://orcid.org/0009-0001-1091-0767

    Information about the authors

    Mikhail A. Frolov — Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Eye Diseases, Medical Institute, RUDN University named after Patrice Lumumba, frolov_ma@pfur.ru, https://orcid.org/0000-0002-9833-6236

    Andrey A. Stepanov — Doctor of Medicine, Professor, Deputy Chief Physician of the Central Clinical Hospital with Polyclinic of the Presidential Administration, saa@cchp.ru, https://orcid.org/0000-0001-7634-5783

    Ekaterina Yu. Polyakova — candidate of medical sciences, Head of the Children’s Ophthalmological Center Central Clinical Hospital with Polyclinic of the Presidential Administration, peu19204@cchp.ru, https://orcid.org/0000-0002-1171-7504

    Patimat G. Utegusheva — ophthalmologist at the Children’s Ophthalmological Center Central Clinical Hospital with polyclinic of the Presidential Administration, bazmanova93@mail.ru, https://orcid.org/0009-0001-1091-0767

    Вклад авторов:

    Фролов М.М. — концепция и дизайн исследования, консультирование.

    Степанов А.А. — предоставление материалов, пациентов, технического обеспечения, вычислительных ресурсов, редактирование текста.

    Полякова Е.Ю. — проведение исследований, сбор данных, анализ и интерпретация полученных данных, редактирование текста.

    Утегушева П.Г. — проведение исследований, сбор данных, анализ и интерпретация полученных данных, написание текста.

    Author’s contribution:

    Frolov M.M. — concept and design of research, consulting.

    Stepanov A.A. — provision of materials, patients, technical support, computing resources, text editing.

    Polyakova E.Yu. — conducting research, data collection, analysis and interpretation of the received data, text editing.

    Utegusheva P.G. — conducting research, data collection, analysis and interpretation of the data obtained, writing the text.

    Финансирование. Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Financial transparency: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Conflict of interest: None.

    Поступила: 11.11.2025

    Переработана: 26.11.2025

    Принята к печати: 28.11.2025

    Received: 11.11.2025

    Revision: 26.11.2025

    Accepted: 11.11.2025