Специфика осложнений трансцилиарного мембранопиллинга при эпиретинальном фиброзе

    Область витреоретинального контакта, представленная со стороны стекловидного тела задней гиалоидной мембраной (ЗГМ), а со стороны сетчатки – внутренней пограничной мембраной (ВПМ), играет важную роль в патогенезе многих заболеваний сетчатки, в частности, тракционного макулярного синдрома, клинически проявляющегося в формировании эпиретинального фиброза, макулярного отека и макулярного отверстия.

    На сегодняшний день идиопатический эпиретинальный фиброз (ИЭФ) является одной из наиболее частых причин обращения пациентов к офтальмологу. В результате повреждения слоев сетчатки происходит пролиферация глиальных клеток и повышение секреции коллагена, что в итоге проявляется образованием плотной фиброзной пленки на поверхности сетчатки [1, 2]. Трансцилиарная витрэктомия с удалением фиброзированной ЗГМ или ВПМ является высокоэффективным и единственным методом лечения данной патологии.

    Специфическим осложнением витреомакулярной хирургии является появление разнообразных по локализации дефектов поля зрения и изменений светочувствительности сетчатки, что впервые описано N. Melberg и M. Thomas [3], а также J.B. Kerrison [4] в середине 90-х гг. XX в. В настоящее время ведется активное изучение причин и механизма возникновения данного осложнения [5-7]. В этой связи, представляется целесообразным исследование влияния мембранопиллинга при эпиретинальном фиброзе (ЭФ) на цветовосприятие.

    Цель

    Исследовать варианты нарушений цветовосприятия при эпиретинальном фиброзе, их динамику после трансцилиарного мембранопиллинга в зависимости от патоморфологических особенностей строения эпиретинальной ткани.

    Материал и методы

    Группу исследования составили 48 глаз 47 пациентов с ЭФ в возрасте от 35 до 75 лет, из них женщин – 29 (30 глаз) и мужчин – 18 чел. (18 глаз). Срок наблюдения за ними составил до 1 года. Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, которое включало визометрию с определением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) вдаль, рефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, исследование глазного дна в условиях максимального мидриаза.

    Помимо стандартных методов исследования были выполнены: микропериметрия и выявление стабильности точки фиксации (микропериметр MAIA Centervue), оптическая когерентная томография – ОКТ (RTVue-100) с анализом топографии наружных и внутренних слоев сетчатки, острота зрения вдаль, исследование на дисхроматопсию при помощи таблиц Рабкина, Ишихара, 100-оттеночный тест.

    Всем пациентам выполнялось стандартное хирургическое лечение: 25G трехпортовая витрэктомия с мембранопиллингом.

    Проведено иммуногистохимическое исследование 20 эпиретинальных мембран (ЭМ), удаленных в ходе трехпортовой витрэктомии от 20 пациентов с ИЭФ. Для окраски мембран использовали антитела кролика к коллагену человека IV типа, аффинно-очищенные (ИМТЕК, Россия), антитела козы к маркеру глиальных клеток – глиальному кислому фибриллярному белку GFAP (Santa Cruz Biotechnology, США), антитела кролика к тяжелым нейрофиламентам 200 кДа (Sigma, США), антитела осла к иммуноглобулину кролика и козы, конъюгированные с флуоресцентными красителями Техасским красным, и DL488 (Jackson Immuno Research, США). Для исследования окрашенных мембран использовали флюоресцентный микроскоп Olympus IX81 (Olympus Life Science Europa, Hamburg, Germany).

    Результаты и обсуждение

    Оценка результатов лечения у пациентов основывалась на данных МКОЗ зрения вдаль, ОКТ, микропериметрии, таблиц Рабкина, Ишихара, 100-оттеночного теста. Установлено, что после лечения в 91,6% случаев (44 глаза) пациенты отмечали повышение остроты зрения и уменьшение интенсивности метаморфопсий. Исходная МКОЗ вдаль составила 0,31±0,16. МКОЗ вдаль повысилась в среднем до 0,44,±0,24 через месяц после операции и до 0,55±0,19 – через год.

    По данным микропериметрии в 60% случаев было выявлено повышение светочувствительности (в пределах 20-градусной зоны) в сравнении с дооперационной; в 2,8% достоверных изменений светочувствительности выявлено не было. Более, чем в трети случаев, а именно в 37,2% имело место ухудшение светочувствительности сетчатки, причем в большинстве случаев (в 80%) за счет появления абсолютных скотом размером 2-10 точек. Стабильность точки фиксации в 51,4% случаев через год после операции улучшилась, в 40% – ухудшилась, в 8,6% – осталась без изменений.

    У двух пациентов абсолютные скотомы присутствовали до операции, вероятно, в результате повреждения внутренних слоев сетчатки в результате тракции пролиферативной ткани. Важно, что у одного из них через месяц после операции абсолютная скотома полностью регрессировала, а у второго сохранилась, но значительно уменьшилась по размеру.

    При анализе цветового зрения до операции пациенты были разделены на 2 группы. Первая группа (73%) – пациенты, не имеющие цветоаномалий и читающие таблицы Рабкина и 2 группа (28%) – больные, не читающие. При более тщательном обследовании 2 группа была разделена на три подгруппы: 2а (24,9%) – пациенты с нарушением цветовосприятия (дисхроматопсией), что проявлялось в невозможности отличать оттенки красного и зеленого и характеризовалось, со слов пациента, как серый цвет (при нормальном цветовосприятии парным глазом); 2б (58,5%) – пациенты, отличающие цвета, но не читающие таблицы Рабкина (предположительно из-за метаморфопсий); 2в (16,6%) – пациенты, не читающие таблицы Рабкина из-за наличия абсолютной скотомы в макулярной зоне по данным микропериметрии.

    В 1 группе у 62,5% пациентов после операции не было выявлено каких-либо нарушений цветовосприятия, однако в 37,5% случаев пациенты были не способны прочитать таблицы Рабкина в связи с выявленной цветоаномалией, несмотря на повышение остроты зрения и уменьшение метаморфопсий. Через год после операции в 20% случаев пациенты отмечали улучшение цветовосприятия, и их способность читать таблицы Рабкина восстанавливалась.

    В подгруппе 2а (с дооперационной дисхроматопсией) в 25% случаев после операции сохранялось нарушение цветовосприятия, выявленное в дооперационном периоде, у 75% больных оно восстановилось.

    В подгруппе 2б (пациенты различали цвета, но не читали таблицы Рабкина) в 85,7% случаев было выявлено нарушение цветовосприятия в виде неспособности отличать оттенки красного и зеленого. В 33% случаев через год после операции пациенты отмечали регрессию данных жалоб и нормализацию цветовосприятия, но таблицы Рабкина прочитать не могли. В 14,3% случаев была выявлена абсолютная скотома в точке фиксации.

    Патоморфологическое исследование ЭМ показало наличие нервных волокон (НВ) в 94% всех исследованных случаев. Очень часто они были расположены пучками и имели в ряде случаев на конце специфические утолщения. Некоторые НВ имели нехарактерный вид – в виде петель. У ряда пациентов они присутствовали в виде большого скопления пучков, которые были расположены только с ретинальной поверхности ИЭФ. Плотность и количество НВ в эпиретинальной ткани находились в соответствии с толщиной мембраны и клинической выраженностью фиброза.

    Ранее нами было показано, что разнообразные изменения полей зрения после витреомакулярной хирургии часто являются ятрогенным дефектом, возникновение которого в значительном числе случаев можно избежать, а возникновение послеоперационных скотом является важным критерием качества лечения. Хотя появление абсолютных скотом при ЭФ может быть связано с повреждением слоев сетчатки при прорастании пролиферативной тканью [3]. Данное заключение подтверждается выявленными в настоящем исследовании дооперационными дефектами поля зрения у пациентов с ЭФ.

    В настоящем исследовании впервые было обнаружено специфическое раннее осложнение трансцилиарной хирургии ЭФ – различного рода и степени выраженности дисхроматопсии, которые обычно возникают после операции и в большинстве случаев являются преходящими. В тяжелых случаях может произойти полная утрата функции цветоразличения без последующего восстановления. Данное осложнение, также как и нарушения светоощущения, могут быть вызваны повреждением горизонтальных и вертикальных межнейрональных связей в сетчатке. Причиной могут стать, как действия самого хирурга, так и воздействия, возникшие в результате врастания и тракции пролиферативных мембран. Наличие и строение, выявленных при патоморфологическом исследовании НВ в удаленной эпиретинальной ткани это подтверждает. Ряд авторов в своих работах также показали наличие нервных клеток в удаленной эпиретинальной ткани [8, 9].

    Заключение

    В настоящем исследовании было выявлено, что при эпиретинальном фиброзе парацентральные абсолютные скотомы могут выявляться до операции; некоторые абсолютные дефекты поля зрения в 20-градусной зоне в отдаленном послеоперационном периоде могут регрессировать; одним из последствий развития эпимакулярного фиброза является монокулярная дисхроматопсия; неспособность читать таблицы Рабкина может возникать при отсутствии цветоаномалии.

    В послеоперационном периоде витрэктомии в 91,6% случаев отмечается повышение остроты зрения и уменьшение интенсивности метаморфопсий. После удаления эпиретинального фиброза, при отсутствии дооперационной цветоаномалии, может возникать монокулярная дисхроматопсия (в ряде случаев преходящая) и, напротив, имеющееся нарушенное дооперационное цветовосприятие может восстановиться в позднем послеоперационном периоде. Наличие и строение, выявленных при патоморфологическом исследовании, нервных волокон в удаленной эпиретинальной ткани позволяет подтвердить, что данное осложнение может быть вызвано повреждением горизонтальных и вертикальных межнейрональных связей в сетчатке. При этом, помимо ятрогенного воздействия, их причиной может стать врастание их в глубокие слои сетчатки и тракция пролиферативных эпиретинальных мембран.