Рис. 1. Биомикроскопическая картина при поступлении в клинику офтальмологии ВМедА
Рис. 2. Результат конфокальной микроскопии роговицы правого глаза. Мицелий грибов выявлен в передних слоях роговицы
Актуальность
Эндофтальмит является тяжелым офтальмологическим заболеванием, несущим высокий риск необратимой потери зрения. Поражаются оболочки и внутренние структуры глазного яблока, симптоматика характеризуется выраженной воспалительной экссудативной реакцией, болевым синдромом, резким снижением зрения [1]. Возбудитель может проникнуть в глаз извне (экзогенный эндофтальмит, обычно посттравматический или послеоперационный). Также эндофтальмит может развиться вследствие гематогенной диссеминации из других первичных очагов инфекции (эндогенный эндофтальмит). Экзогенный эндофтальмит был впервые описан в 1933 г. Rychener R.O. [2]. На долю экзогенного эндофтальмита приходится до 80% случаев всех описанных эндофтальмитов [1, 3]. Посттравматический эндофтальмит, обусловленный открытой травмой глаза, составляет 25–30% всех случаев заболевания [2]. Эндогенный эндофтальмит развивается у 2–15% пациентов с эндофтальмитом и часто имеет двусторонний характер (до 27%) [3, 4]. В серии случаев эндогенного эндофтальмита, опубликованных за последние 5 лет, от 6 до 50% имели грибковое происхождение [3–5]. Частота эндогенного эндофтальмита составляет 15– 20% от всех случаев. Чаще всего осложнение развивается в результате гематогенного распространения инфекции у иммунокомпрометированных больных или пациентов ОРИТ с фунгемией. Наиболее распространенной причиной эндогенного грибкового эндофтальмита являются Candida spp. – 71,4% (Candida albicans – 59%) [3, 4].
По данным литературы, в большинстве случаев грибковый эндофтальмит не имеет острой клинической картины. По данным исследования [5], медианы продолжительности латентного периоды составляли 7 дней для посттравматического, 20 дней – для послеоперационного и 30 дней – для эндогенного эндофтальмита.
Диагностика и лечение микотических эндофтальмитов в настоящее время не имеют единых алгоритмов из-за трудоемкости выполнения диагностических процедур и ограниченной доступности антимикотических препаратов для интраокулярного введения. Обычное обследование включает в себя прямую микроскопию (с использованием красителей калькофлюора белого) и бактериологическое исследование на таких средах, как кровяной агар, картофельный декстрозный агар и агар Сабуро. Длительность культивирования должна быть не менее 14 дней, тогда как предварительные данные о росте микромицетов могут быть получены в первые 2–5 дней [5]. Основным препаратом для лечения микотических эндофтальмитов является вориконазол в нагрузочной дозе 400 мг 2 раза в сутки, затем внутривенно – 300 мг/сут (или перорально – 400 мг в сут). Возможно интравитреальное введение препарата 100 мкг/0,1 мл. Вориконазол обладает активностью против основных возбудителей микотического эндофтальмита [7]. В то же время существует ряд публикаций о резистентных к вориконазолу фузариозных эндофтальмитах [7]. Авторы предлагают хирургические методы лечения совместно с использованием препаратов наиболее широкого спектра действия, таких как позаконзол и (или) изавуконазол. На сегодняшний день не существует рекомендаций относительно необходимости и сроков проведения хирургического лечения при грибковом эндофтальмите. Опубликовано несколько работ, призывающих к ранней и полной витрэктомии при микотическом эндофтальмите, и многие офтальмохирурги придерживаются этой точки зрения [6].
Зрительный прогноз при грибковом эндофтальмите неблагоприятный, при этом экзогенный эндофтальмит имеет худший прогноз, чем эндогенный [3–5]. В ретроспективном анализе культурально подтвержденных эндофтальмитов энуклеация глазного яблока была проведена в 35,3% случаев, большинство из которых были вызваны микромицетами, что свидетельствует о худшем прогнозе для пациентов с грибковым эндофтальмитом [6].
Материал и методы
В статье представлен клинический случай микотического эндофтальмита,
Рис. 3. Компьютерная томограмма глазницы. А – коронарная проекция: асимметрия размеров правой и левой слезных желез, размеры правой слезной железы в 1,5 раза больше размеров левой слезной железы. Б – аксиальная проекция, размеры слезных желез
Рис. 4. Состояние глаза на фоне отмены флуконазола перед парацентезом и забором влаги передней камеры: А – биомикроскопическая картина переднего сегмента правого глаза; Б – УЗ-сканограмма глаза
Клинический случай
Пациент Т., 32 года, обратился в офтальмологическую клинику ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» с жалобами на снижение остроты зрения, светобоязнь, слезотечение, болезненность в области правого глаза.
Из анамнеза выяснено, что пациент, находясь в командировке в одной из жарких азиатских стран, после сна отметил ощущение инородного тела в правом глазу и его покраснение. В связи с данными жалобами обратился в медпункт. Получал местную терапию 0,3% раствором ципрофлоксацина. В течение нескольких дней на фоне инстилляций положительного эффекта не отмечал. Пациент отметил снижение остроты зрения, появилась светобоязнь, отек века правого глаза. При очередном обращении к офтальмологу был госпитализирован, получал местную консервативную терапию (тетрациклиновая мазь и корнерегель). Санитарной авиацией был доставлен в офтальмологическое отделение одного из центральных госпиталей МО РФ, где находился на обследовании и стандартном антибактериальном местном лечении в течение 2 дней. Для продолжения терапии был переведен в офтальмологическое отделение окружного госпиталя МО РФ, где внутривенно получал ванкомицин, субконъюнктивально – амикацин, дексаметазон, парабульбарно триамцинолон, внутримышечно кетопрофен, инстилляции тобрамицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмоний (окомистин), хлоргексидин без положительной динамики. Спустя 3 нед пациент направлен в клинику офтальмологии ВМА им. С.М. Кирова с целью определения тактики дальнейшего лечения.
При осмотре состояние удовлетворительное. Со стороны основных органов и систем без патологии. Пациент предъявлял жалобы на выраженные боли в правом глазу. Офтальмологический статус: правый глаз: острота зрения составляла 0,001 («движение руки у лица»), веки умеренно отечны, выраженный блефароспазм, смешанная инъекция глазного яблока. Слезоотводящие пути проходимы. Роговица диффузно отечна, в центральной зоне инфильтрат 7 × 7 мм, на поверхности которого определяется трудноотделяемый налет беловато-желтого цвета, чувствительность роговицы снижена. Гипопион 4 мм. Радужка в цвете и рисунке не изменена. Зрачок округлой формы около 3 мм в диаметре, реакции на свет сохранены. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются вследствие нарушения прозрачности роговицы (рис. 1).
Левый глаз: острота зрения = 0,3 с коррекцией сферой –2,0 дптр = 1,0. Вспомогательные органы глаза, преломляющие среды глаза, глазное дно без видимой патологии. Поля зрения не сужены.
На основании жалоб, анамнеза, обследования и инструментальных методов исследования установлен предварительный диагноз: кератит неустановленной этиологии правого глаза, миопия 2,0 дптр левого глаза. Провели дополнительное обследование. При конфокальной микроскопии: в передних слоях роговицы визуализирован мицелий грибов (рис. 2).
Рис. 5. Соскоб из язвы роговицы. Флюоресцентная микроскопия с калькофлюором белым. Септированный мицелий со вздутиями. Увеличение ×400
Рис. 6. А – роговица правого глаза с зоной истончения и десцеметоцеле перед перфорацией; Б – интенсивная смешанная инъекция глазного яблока, роговица диффузно отечна, обширный рыхлый инфильтрат роговицы, в верхних отделах щелевидная зона перфорации с обильным желтоватым отделяемым из передней камеры
На компьютерной томографии (КТ) глазниц и околоносовых пазух слезная железа справа увеличена в размерах, неоднородной структуры с наличием единичных гиперденсных включений; пристеночное утолщение слизистой оболочки клеток решетчатого лабиринта, обеих верхнечелюстных и основной пазух; небольшое количество тяжистого содержимого в левой верхнечелюстной пазухе (рис. 3). Назначена и проведена терапия флуконазолом (400 мг внутривенно) и противовирусным препаратом валацикловир (по 1 г 2 раза в день внутрь), местно: частые инстилляции раствора флуконазола для внутривенного применения, антисептиков пиклоксидина и повидон-йода 1%, а через неделю – пиобактериофага поливалентного. При поступлении и каждые 3 дня забирались посевы из конъюнктивальной полости и с поверхности глазного яблока на микробиоту. По результатам первого посева получен единичный рост Lysinibacillus fusiformis, а в четырех последовательных посевах роста микробиоты не было, в связи с чем верифицировать возбудителя и определить чувствительность к антибактериальному или антимикотическому препарату не представлялось возможным. В дальнейшем при посеве обнаружен рост из среды накопления Staphylococcus epidermidis, чувствительного к амикацину.
На фоне проводимой терапии наблюдали незначительную положительную динамику в виде уменьшения отека роговицы, краевой эпителизации инфильтрата на 0,5–1 мм, уменьшения гипопиона и незначительного ослабления болевого синдрома. По результатам контрольной конфоскопии выявлены массивы воспалительных клеток; рыхлая соединительная ткань; новообразованные сосуды; мицелий грибов не обнаружен. По результатам двух последовательных цитологических исследований соскоба роговицы правого глаза микрофлора и мицелий грибов также не обнаружены. В дополнение к флуконазолу назначен амикацин.
Несмотря на продолжение указанного лечения, участок некроза роговицы сохранялся, в связи с чем принято решение на операцию и проведена некрэктомия.
Курс флуконазола был завершен в связи с отрицательными повторными посевами.
Антибактериальная терапия амикацином была продолжена. Однако воспалительный процесс прогрессировал. Положительной динамики со стороны роговицы не наблюдалось, гипопион увеличился, болевой синдром усилился. В связи с отсутствием эффекта от проводимого лечения и отсутствием диагностических «зацепок» было принято решение выполнить парацентез передней камеры с целью забора содержимого для микологического исследования. После данного оперативного вмешательства нарастала интенсивность инъекции глазного яблока, увеличение инфильтрата роговицы и объема гипопиона. В заднем сегменте глаза, по данным В-сканирования, изменений не наблюдали (рис. 4).
При микроскопии содержимого передней камеры и соскоба из язвы роговицы визуализирован мицелий, сходный с мукормицетами (рис. 5). Микропрепараты
Рис. 7. Рост Fusarium solani на питательных средах (среда Сабуро и кровяной агар)
Рис. 8. МРТ от 24.10.2023 г. А – анофтальм справа; Б – увеличенная слезная железа с гиперденсными включениями справа в сравнении с симметричной стороной
Через день во время осмотра выявлена самопроизвольная перфорация роговицы в зоне истончения инфильтрата вне зоны парацентеза. Веки умеренно отечны, выраженный блефароспазм, интенсивный болевой синдром. Определяется смешанная инъекция глазного яблока, из конъюнктивальной полости – обильное гнойное отделяемое. Перфорация роговицы в параоптической зоне размерами 4 × 2 мм, в месте перфорации определяется конгломерат отделяемого белесовато-желтого цвета творожистой консистенции, роговица диффузно отечна. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются (рис. 6).
По решению консилиума врачей-офтальмологов проведена энуклеация правого глазного яблока в связи с высоким риском генерализации мукормикоза. Глазное яблоко было направлено на гистологическое исследование, содержимое глазного яблока было отправлено на микроскопическое и микробиологическое исследования.
Пациент консультирован сотрудниками кафедры клинический микологии, аллергологии и иммунологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Диагностирован микотический эндофтальмит неуточненной этиологии. Рекомендовано: идентификация культуры микромицетов и определение чувствительности к антимикотикам; антимикотическая терапия позаконазолом (600 мг в сутки).
По результатам дообследования культура микромицетов из передней камеры правого глаза идентифицирована как Fusarium spp. (рис. 7). При определении чувствительности к антимикотикам выявлена резистентность к флуконазолу и вориконазолу.
По данным МРТ, через неделю после операции выявлены МРТ-признаки послеоперационных и умеренных отечных изменений периорбитальных тканей справа, увеличение размеров и отечность тканей слезной железы справа (рис. 8).
По результатам гистологического исследования: глазное яблоко с отеком зрительного нерва, очаговым некрозом стенки, полнокровными сосудами с мелкоочаговыми кровоизлияниями, выраженной лимфо-лейкоцитарной инфильтрацией. Вдоль сосудистой оболочки визуализировано скопление гифов грибов. Морфологическая картина соответствует клиническому диагнозу «микоз глазного яблока». Продлен прием позаконазола. Общая длительность антимикотической терапии составила 6 нед. В настоящее время продолжается динамическое наблюдение за пациентом, контрольные посевы и соскобы содержимого конъюнктивальной полости с поверхности опорно-двигательной культи глазного яблока, контрольные МРТ-исследования глазницы. Через год ввиду отсутствия признаков прогрессирования грибковой инфекции выполнена вторичная имплантация орбитального вкладыша и косметическое индивидуальное протезирование.
Заключение
Одна из задач офтальмолога, который наблюдает пациента с эндофтальмитом, состоит в том, чтобы своевременно направить больного на микологическое обследование. Пациентам, у которых первые симптомы появляются через несколько недель после травмы (операции) на глазном яблоке и (или) имеются факторы риска эндогенного эндофтальмита, а также у которых при клиническом обследовании выявляют очаговые помутнения стекловидного тела или поражение сетчатки, при наличии в анамнезе пребывания в южных (тропических) географических областях, необходимо выполнить пункцию передней камеры и (или) стекловидного тела для выявления возбудителя, идентификации культуры и определения чувствительности к антимикробным препаратам, а также инструментальные методы исследования. Использование рутинных методов диагностики (посевы содержимого из конъюнктивальной полости и с поверхности глаза) нередко дают ложноотрицательные результаты. Своевременно назначенное микологическое обследование и лечение позволяют улучшить прогноз течения заболевания.
