Рис. 1. Биомикроскопическое исследование левого глаза пациентки. Отчетливо видны депозиты внутри каналов, в которых расположены ИСКС
Рис. 2. Биомикроскопическое исследование того же глаза через три года после имплантации ИСКС. Количество депозитов увеличилось, отчетливо видна их волокнистая кристаллическая структура. Строма вокруг депозитов помутнела. Снижения остроты зрения не выявлено
Отложение депозитов и возникновение помутнений являются осложнениями имплантации интрастромальных кольцевых сегментов (ИСКС) Intacts фирмы KeraVision (Калифорния), как правило, не влияющих на конечную остроту зрения в послеоперационном периоде. Доктора Kaufman и Dhaliwal представили клинический случай отложения волокнистых кристаллических депозитов внутри канала, которые спонтанно рассосались, и развития помутнения стромы роговицы за его пределами.
Пациентке 48 лет с миопией слабой степени и астигматизмом имплантировали ИСКС на обоих глазах. Ранее у нее были выявлены мигрень и блефарит, повышенного содержания липидов в крови не отмечено. В качестве лекарственной терапии больная принимала сумитриптан, гормонозаместители, препарат железа и витамин Е.
До операции острота зрения вдаль без коррекции составляла 0,05 на обоих глазах, с коррекцией – 1,0. Биомикроскопическое исследование выявило наличие незначительных признаков cornea guttatae.
Пациентке имплантировали ИСКС размером 0,35 мм, операция прошла без осложнений. Пахиметрия, проведенная во время вмешательства, показала, что толщина роговицы правого глаза в зоне выполнения разреза составляет 640 мкм, левого глаза – 650 мкм. Лезвие ножа выставили на глубину 435 мкм для выполнения разреза на правом глазу и 442 мкм для выполнения разреза на левом глазу. После операции выявили наличие эпителиальных дефектов и эпителиальной кератопатии, являющихся типичными осложнениями операции такого типа, которые разрешились в течение последующих двух суток. Через два месяца после имплантации ИСКС острота зрения без коррекции составила 1,0 на обоих глазах.
Через четыре месяца после имплантации ИСКС на обоих глазах выявили наличие депозитов внутри каналов, в которые были имплантированы сегменты (рис. 1). Снижения остроты зрения не отмечалось, пациентка не предъявляла никаких жалоб. Через три года после операции количество депозитов значительно увеличилось, была отчетливо видна их волокнистая кристаллическая структура, строма роговицы вокруг депозитов помутнела (рис. 2). Было принято решение о тщательном наблюдении за состоянием депозитов и роговицы. Вопрос об удалении ИСКС мог возникнуть в случае вовлечения в процесс центральной оптической зоны. Пациентка была категорически против удаления сегментов, поскольку была полностью удовлетворена рефракционным результатом операции.
В течение последующего года количество депозитов не увеличилось. Больной назначили курс инстилляций раствора моксифлоксацина и 1% раствора преднизолона, хотя было очевидно, что причиной возникновения депозитов была не инфекция. После проведенного лечения количество депозитов не уменьшилось.
Через шесть лет после имплантации депозиты в центральной оптической зоне рассосались (рис. 3). Никакого дальнейшего лечения не проводили. Через девять лет после имплантации количество депозитов значительно уменьшилось (рис. 4).
Образование депозитов и возникновение помутнений являются обычными осложнениями имплантации ИСКС, встречающимися у 74% пациентов. В случаях имплантации ИСКС большего размера (0,35 мм) депозиты выявляют в 89% случаев. Стабилизация процесса образования депозитов наступает через два года после операции. В представленном клиническом случае депозиты формировались в течение четырех лет.
В исследованиях, проведенных ранее, депозиты характеризовались как липидные или холестериновые кристаллы, образующиеся в результате стресса или повреждения кератоцитов. Депозиты образовывались в строме роговицы, в каналах, не полностью заполненных ИСКС, а также вдоль самих сегментов. Предположить наличие утечки липидов из новообразованных сосудов в зоне имплантации ИСКС нельзя, поскольку избыточного количества липидов в крови пациентки не выявлено.
Помутнение стромы роговицы в зоне образования депозитов, по-видимому, является результатом разделения слоев стромы во время имплантации ИСКС и разрыва структуры этих слоев.
Как правило, депозиты и помутнение роговицы рассасываются после удаления ИСКС. Ни в одном из известных случаев депозиты не рассосались при наличии имплантированных ИСКС. Авторы не считают причиной уменьшения количества депозитов проведенный курс медикаментозного лечения. N
