Способ фиксации капсулы хрусталика с внутрикапсульным кольцом в одной точке при децентрации ИОЛ в позднем послеоперационном периоде на фоне псевдоэксфолиативного синдрома

    

    Актуальность

    Хирургия катаракты, осложненной патологией связочного аппарата хрусталика, является одной из актуальных проблем микрохирургии глаза [1]. Катаракта осложняется подвывихом и сопровождается дефектом, растяжением волокон цинновой связки хрусталика при наличии такого сопутствующего заболевания, как псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) [2]. В процессе факоэмульсификации (ФЭ) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) на фоне слабости связочного аппарата хрусталика важно минимизировать тракции волокон цинновой связки. В практике широко используется внутрикапсульное кольцо (ВКК) для стентирования капсульного мешка, которое в ряде случаев имплантируется сразу после проведения капсулорексиса. Это снижает риск смещения капсулы хрусталика в экваториальной зоне при выполнении ФЭ и аспирации кортикальных масс [2–5]. В послеоперационном периоде на фоне ПЭС в ряде случаев происходит децентрация, дислокация ИОЛ на фоне продолжающегося лизиса волокон цинновой связки [6, 7]. Как правило, это смещение происходит в направлении 6 часов. В случае отсутствия ВКК после центрации ИОЛ ее необходимо фиксировать за гаптические элементы в двух противоположных точках [8, 9].

    Цель

    Оценить клиническую эффективность способа фиксации капсулы хрусталика с ВКК в одной точке при децентрации ИОЛ в позднем послеоперационном периоде на фоне ПЭС на клиническом примере.

    Методы

    Пациент А., 71 год. Диагноз: OD – артифакия, децентрация ИОЛ, ПЭС, OS – артифакия, ПЭС. Через 5 лет после операции ФЭ с имплантацией ВКК и ИОЛ на правом глазу пациент стал отмечать периодическое ухудшение зрения при вертикальном положении головы, в положении «лицом вверх» зрение улучшалось. Выполнены стандартные предоперационные и послеоперационные обследования: визометрия с коррекцией по таблице Головина – Сивцева с использованием стандартного набора стекол и кросс-цилиндра, периметрия (компьютерный периметр Centerflield 2 (Oculus, Германия), авторефрактометрия (Topcon RM-8900), пневмотонометрия (Тонометр СТ-800 (Topcon, Япония). При осмотре пациента до операции биомикроскопически отмечалось следующее. OD: Роговица прозрачная, arcus senilis, передняя камера глубокая, иридодонез, зрачок 2,5 мм, атрофия пигментной каймы, реакция сохранена, в зрачке определяется верхний край капсулорексиса выше нижнего края зрачка на 1,0 мм. При медикаментозном расширении зрачка до 5,5 мм определяется смещение комплекса «ИОЛ – ВКК – капсульный мешок» на 6 часов. Верхний край экватора капсульного мешка с ВКК расположен под верхним краем расширенного зрачка. В капсульном мешке моноблочная ИОЛ из гидрофобного акрила SA60AT +22,0 D (Alcon, США). OS: Роговица прозрачная, arcus senilis, передняя камера глубокая, иридодонез, зрачок 2,5 мм, атрофия пигментной каймы, реакция сохранена. Артифакия, псевдофакодонез, ИОЛ центрирована.

    Результаты обследования перед операцией: Vis OD = 0,07 sph –3,0 D; cyl –2,0 D ax 90° = 0,5; Vis OS = 1,0, авторефрактометрия, OD не определяется, OS sph –0,5 D; cyl –0,25 D ax 90°. Периметрия OU – границы поля зрения не изменены, внутриглазное давление (ВГД) OD = 17 мм рт.ст., ВГД OS = 15 мм рт.ст.

    С целью центрации ИОЛ пациенту была проведена фиксация капсулы хрусталика с ВКК в одной точке к склере. Техника операции. После стандартной обработки и отграничения операционного поля под местной анестезией на 12 часах от роговицы отсекли конъюнктиву и тенонову оболочку, а затем отсепаровали от склеры на площади 5×5 мм. На 6 часах выполнили парацентез роговицы. Для фиксации блока «ИОЛ – ВКК – капсульный мешок» использовали прямую шовную иглу с петлей полипропилен 10.0. С помощью шпателя шовную петлю провели через парацентез роговицы на 6 часах над ИОЛ до края экватора капсульного мешка на 12 часах. В 1,3–1,5 мм от лимба на 12 часах в месте проекции цилиарной борозды транссклерально в заднюю камеру ввели полую иглу-проводник 27G. Иглу-проводник провели через шовную петлю, далее провели под экватор капсульного мешка с ВКК и прокололи дупликатуру капсульного мешка в направлении передней камеры. Шовную иглу через парацентез на 6 часах завели в просвет иглы-проводника и вывели наружу. Таким образом, непосредственно на ВКК сформировался коровий узел («cowhitch»). Схема подшивания приведена на рисунке. После центрации ИОЛ относительно зрачка нити фиксировали к склере Z-образным швом. Конъюнктивальный лоскут фиксировали одиночными узловыми швами.

    Результаты

    На 2-е сутки после операции при осмотре: правый глаз спокоен, конъюнктива чистая, 2 узловых шва на 11 и 1 часах. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная, зрачок круглый 2,5 мм, центрирован, ИОЛ в правильном положении. При медикаментозном мидриазе определялась равная удаленность края капсулорексиса от края зрачка, свидетельствующая о достигнутой центрации ИОЛ. Vis OD = 0,07 sph –3,0 D; cyl –2,0 D ax 90° = 0,5, авторефрактометрия, OD sph –0,5 D; cyl –2,0 D ax 95°, ВГД OD = 17 мм рт.ст.

    Обсуждение

    В данном клиническом случае имело место типичное смещение ИОЛ в позднем послеоперационном периоде на 6 часов на фоне ПЭС. В случае отсутствия капсульного кольца устранение децентрации заключается в подшивании непосредственно ИОЛ. Так как положение гаптических элементов не всегда совпадает с местом явного дефекта цинновой связки, фиксация ИОЛ за один элемент не устраняет риска ее децентрации после подшивания, и этим обусловлена фиксация в двух точках. Наличие ВКК позволило устранить децентрацию ИОЛ за счет фиксации капсулы хрусталика в месте выраженного дефекта цинновой связки наложением одного фиксирующего шва.

    Заключение

    Данный пример демонстрирует целесообразность использования ВКК при проведении ФЭ на фоне ПЭС и клиническую эффективность способа фиксации капсулы хрусталика с ВКК в одной точке при децентрации ИОЛ в позднем послеоперационном периоде.

    

    Информация об авторах

    Хаяла Салех кызы Гасанова, врач-ординатор, gasanova.hayala@yandex.ru, https://orcid.org/0009-0002-9126-5700

    Евгений Николаевич Пантелеев, к.м.н., epa351@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-0329-3913

    Эльвира Абдулжалиловна Шихалиева, врач-ординатор, mellifluous.el@mail.ru, https://orcid.org/0009-0005-1139-0731

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Поступила: 03.04.2023

    Переработана: 15.09.2023

    Принята к печати: 22.09.2023