Способ хирургического лечения птеригиума

    Несмотря на многовековую историю хирургии птеригиума проблема его рецидива является актуальной и в наши дни. По данным литературы частота рецидива может достигать 40%, причем рецидив обычно протекает тяжелее, чем первичный птеригиум [1]. В качестве противорецидивных мероприятий предложены методики лучевой терапии [2], применение антиметаболитов [11], использование конъюнктивальных и лимбальных аутотрансплантатов, трансплантация фрагментов амниотической мембраны [5]. При применении лучевой терапии и митомицина С доля рецидива может быть сокращена, однако сохраняется риск развития таких серьезных осложнений, как вторичная глаукома, формирование катаракты, склеромаляция, перфорация роговицы [12]. Частота рецидивирования при применении амниотических мембран снижается до 5,3-39%, но имеется опасность иммунных реакций [9]. Все это указывает на необходимость дальнейшего поиска новых способов хирургического лечения птеригиума.
    
    Цель
     Повышение эффективности хирургического лечения птеригиума путем разработки способа операции, снижающего частоту рецидивов заболевания.
    
    Материал и методы
    За период с 2010 по 2012 гг. прооперировано 45 пациентов (53 глаза) по поводу первичного птеригиума II-III степеней. Пациенты были разделены на две группы. В первой — основной — группе прооперировано 23 пациента (27 глаз) по предложенному авторами способу . Вторая группа сравнения насчитывала 22 пациента (26 глаз), которые были прооперированы классическим способом Мак-Рейнольдса [6]. В первой группе (15 мужчин и 8 женщин) средний возраст составлял 67 лет. Средний возраст пациентов второй группы (14 мужчин и 8 женщин) составлял 66,3 года. Соотношение числа глаз с птеригиумом II и III степени в обеих группах составляло 1:1.
    В основе предложенного нами способа хирургического лечения лежит операция удаления птеригиума по Мак-Рейнольдсу. Вместе с тем, для предотвращения начала рецидива в виде образования спаек между травмированными в ходе операции поверхностями роговицы и птеригиума использовалась силикон-гидрогелевая длительного срока непрерывного ношения мягкая контактная линза с предварительно сделанными вырезами по ее краю (рис. 1). Помещенная на роговицу, лимб и отчасти на склеру (под отсепарованное тело птеригиума) сразу же после перемещения тела птеригиума и фиксации его головки в конъюнктивальном кармане, линза разобщала вышеуказанные травмированные поверхности (рис. 2). Срок ее нахождения на поверхности глазного яблока был выбран нами в соответствии со средним сроком эпителизации роговицы при подобных повреждениях, который составлял 4 суток [3]. Тем самым предотвращался спаечный процесс, являющийся одним из инициирующих факторов рецидива. Сразу после операции больным назначалась нестероидная противовоспалительная и антибактериальная терапия в виде инстилляций. Применение мягких контактных линз пролонгировало действие медикаментов и способствовало созданию в тканях переднего отдела глаза эффективной терапевтической концентрации лекарственных препаратов [4]. С целью ускорения эпителизации роговицы терапию дополняли слезозаменителем на основе гиалуроновой кислоты («Хилабак»), поскольку гиалуроновая кислота стимулирует миграцию роговичного эпителия [17] и оказывает благоприятное воздействие на структуру заживающего роговичного эпителия [16]. К тому же применение данного слезозаменителя возможно при ношении контактных линз [7]. На пятые сутки после операции контактная линза снималась. При наличии полной эпителизации роговицы к лечению добавлялись инстилляционные глюкокортикоиды.
     Во второй группе пациентов птеригиум удаляли способом Мак-Рейнольдса, который является эффективным, технически простым, имеет много сторонников среди офтальмохирургов и, по данным литературы, характеризуется достаточно низкой частотой рецидивов [10]. В послеоперационном периоде больным также назначалась нестероидная противовоспалительная и антибактериальная терапия в виде инстилляций, эпителизирующие средства («Хилабак»). При достижении полной эпителизации роговицы к лечению добавляли глюкокортикоиды в виде инстилляций.
    После выписки из стационара повторный осмотр проводили через 1, 3 и 6 мес. после операции. В целом срок наблюдения пациентов обеих групп составлял не менее 6 мес., поскольку по имеющимся данным более половины рецидивов птеригиума происходят в этот период [5]. Именно поэтому мы выбрали его для первичного анализа эффективности предложенного способа. Однако не исключено возникновение рецидивов в более отдаленные сроки. С целью дальнейшего анализа больные продолжают находиться под наблюдением.
    Результаты лечения оценивались по следующим параметрам: клиническая картина раннего послеоперационного периода, частота рецидивирования птеригиума в течение 6 мес. после операции. При оценке клинической картины раннего послеоперационного периода учитывали субъективную симптоматику (жалобы, характерные для роговичного синдрома) и объективные данные (эпителизация роговичной раны). Эпителизацию послеоперационной эрозии роговицы контролировали в обеих группах на 5 сутки, что соответствовало сроку снятия контактной линзы у пациентов первой группы. Проводилась проба с инстилляцией 1%-ного раствора флуоресцеина и биомикроскопией в синем свете с барьерным желтым светофильтром.
    В соответствии с данными литературы рецидивом птеригиума считали рост фиброваскулярной ткани через лимб на роговицу [14]. Оценка состояния глаза проводилась биомикроскопически с фоторегистрацией. Пяти больным из каждой группы проводилась флуоресцентная ангиография (ФАГ) как метод, дающий исчерпывающую информацию о наличии микронеоваскуляризации роговицы у пациентов с птеригиумом [8].
    
    Результаты
     В первой группе больных в раннем послеоперационном периоде субъективные симптомы, характерные для роговичного синдрома, отмечались на 2 глазах (7,4%) у 2 пациентов. После снятия контактной линзы на 5 сутки полная эпителизация роговицы отмечалась на 24 глазах (88,9%) у 21 пациента. К 6-му мес. после операции был отмечен рецидив заболевания на 1 глазу (3,7%) у 1 пациента, перенесшего неспецифический конъюнктивит на оперированном глазу через 2 недели после вмешательства. В остальных случаях рецидив не отмечался (рис. 3). Отсутствие роста новообразованных сосудов у этих пациентов демонстрируют данные ФАГ (рис. 4).
    Во второй группе у 16 больных на 18 глазах (69,2%) послеоперационный период характеризовался выраженным роговичным синдромом в первые 2-3 суток. Полная эпителизация послеоперационной эрозии роговицы на 5 сутки отмечалась лишь на 7 глазах (26,9%) у 6 пациентов. Рецидив птеригиума в течение 6 мес. после операции наблюдался на 7 глазах (26,9%) у 7 больных (рис. 5). В одном случае рецидивирующий птеригиум к 6 мес. достигал значительных размеров и имел обильную неоваскулярную сеть (рис. 6, 7).
    
    Обсуждение
    По данным литературы выраженный роговичный синдром в раннем послеоперационном периоде и сопутствующее воспаление лежат в основе рецидива птеригиума [12]. Статистически значимое (p<0,01) снижение выраженности роговичного синдрома в раннем послеоперационном периоде среди пациентов первой группы по сравнению со второй группой можно объяснить лечебным эффектом мягких контактных линз. Известно, что мягкие контактные линзы показаны к применению при химических и термических ожогах, эпителиально-эндотелиальных дистрофиях, эрозиях роговицы. Механизм лечебного действия мягких контактных линз связан с их способностью покрывать поврежденную роговицу в качестве повязки, защищать раневую поверхность от проникновения инфекции, ускорять процесс репаративной регенерации и, самое главное, купировать роговичный синдром [4]. Некоторые авторы предлагают использовать мягкие склеральные контактные линзы в послеоперационном периоде при удалении птеригиума [13]. Однако предложенная ими склеральная контактная линза покрывает всю переднюю поверхность глазного яблока без разобщения ткани птеригиума, подвергшегося хирургической травме, и лимбально-роговичной раны. Последнее, на наш взгляд, имеет принципиальное значение как фактор, предотвращающий рецидив.
     Статистически значимое увеличение доли пациентов с полной эпителизацией (p<0,01) роговицы на 5 сутки в первой группе по сравнению с количеством таковых во второй группе также можно объяснить лечебным эффектом контактных линз. Имеются данные литературы о том, что птеригиум чаще развивается у пациентов с дефицитом или дисфункцией лимбальных стволовых клеток, которым принадлежит решающая роль в процессе регенерации эпителия роговицы [15]. В экспериментальном исследовании также показано, что при обширном повреждении ростковой зоны лимба восстановление эрозированной поверхности роговицы происходило в основном за счет нарастания конъюнктивального эпителия с развитием поверхностной неоваскуляризации, что макроскопически соответствовало росту птеригиума уже на 3 день после вмешательства [3]. Есть основание предполагать, что лежащая в основе нашего способа временная изоляция травмированного лимба от конъюнктивы способствует восстановлению эрозированной поверхности естественным путем, т.е. за счет лимбальных стволовых клеток. Это, в свою очередь, снижает долю рецидивов, на что указывает статистически значимое ее уменьшение (p<0,05) в течение 6 мес. после операции у пациентов основной группы. Единственный рецидив птеригиума в данной группе мы связываем с неспецифическим конъюнктивитом, возникшим на прооперированном глазу через 2 недели после вмешательства, поскольку имеются данные литературы о значительной роли воспаления как триггерного фактора при развитии рецидива [12].
    
    Выводы
    1. Применение предложенного способа хирургического лечения птеригиума позволяет значительно уменьшить частоту встречаемости роговичного синдрома в раннем послеоперационном периоде.
    2. Использование силикон-гидрогелевой длительного срока непрерывного ношения мягкой контактной линзы в послеоперационном периоде стимулирует эпителизацию роговицы.
    3. Благодаря разобщению травмированной в ходе операции конъюнктивы и роговицы с помощью модифицированной контактной линзы и раздельному их заживлению снижается риск развития рецидива и необходимость повторного оперативного вмешательства.