Способ хирургического лечения вторичного ретиношизиса (клинический случай)

    Актуальность

     Ретиношизис – дегенеративное изменение сетчатки, сопровождающееся ее кистозным перерождением, складчатостью, разрывами, отслойкой сетчатки, изменением стекловидного тела (Пантелеева О.А., 1996). В связи с неуклонным увеличением количества больных с ретиношизисом, вариабельностью клинических проявлений – «от нежных, едва уловимых офтальмоскопически микрокистозных дегенераций до огромных щелевидных пространств, расслаивающих сетчатку подчас на всем ее протяжении» (Либман Е.С., 1973) – эта витреоретинальная патология вызывает большие затруднения при диагностике и, особенно, при выборе адекватной тактики лечения [1, 2]. Выделяют первичный ретиношизис, который в свою очередь подразделяется на наследственный (ювенильный, сцепленный с Х-хромосомой, при синдромах Гольдмана-Фавре и Вагнера) и приобретенный (дегенеративный (сенильный) и миопический). Причинами вторичного ретиношизиса являются около 18 глазных заболеваний. Это травмы, тромбоз центральной вены сетчатки, он может возникнуть после операций по поводу отслойки сетчатки, при диабетической ретинопатии, увеите, ретинопатии недоношенных, ангиоматозе Гиппеля-Линдау, онкологических заболеваниях и т.д. [2]. По мнению большинства авторов в патогенезе ретиношизиса основная роль принадлежит нарушению кровоснабжения и ишемии в периферической и макулярной зонах сетчатки различной этиологии, а также возникновению тракций со стороны стекловидного тела [2, 5-7].

    При плоском периферическом ретиношизисе без разрывов, без тенденции к прогрессированию используют выжидательную тактику. При прогрессирующих формах ретиношизиса применяются лазерные и хирургические методы лечения. По мнению зарубежных офтальмологов, если у пациента нет выраженной стафиломы и преобладает тракционный синдром, то необходимо выполнять витрэктомию; при стафиломе и истончении внутренних слоев сетчатки следует использовать эписклеральное пломбирование [4, 6, 8]. При фовеошизисе описаны методика введения в супрахориоидальное пространство биодеградируемого геля из гиалуроновой кислоты, использование аутологичной внутренней пограничной мембраны. Значительную проблему представляет сочетание ретиношизиса и отслойки сетчатки, которое обнаруживается у 3,7-11% прооперированных по поводу отслойки сетчатки больных. Процент прилегания отслоек сетчатки при сочетании с ретиношизисом составляет около 70%, в то время как при регматогенной отслойке он выше – около 90% [2]. Для успешного исхода хирургического лечения отслойки сетчатки при ретиношизисе рекомендуется блокировать разрывы сетчатки, а также обязательным условием является максимальная эвакуация жидкости и надежное отграничение всей зоны расслоения. Однако при вторичном травматическом ретиношизисе, осложненном отслойкой сетчатки, обнаружить разрыв часто не удается, также нередко присутствуют гемофтальм и пролиферативная витреоретинопатия, что требует проведения комбинированного хирургического вмешательства, включающего микроинвазивную субтотальную витрэктомию, интравитреальное введение тампонирующих веществ и эндолазеркоагуляцию сетчатки.

    Цель

    Оценить на примере клинического случая функциональную и анатомическую эффективность хирургического вмешательства при лечении вторичного травматического ретиношизиса, осложненного отслойкой сетчатки.

    Материал и методы

     Пациент Ч., 20 лет, был госпитализирован в витреоретинальное отделение Чебоксарского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» в июле 2015 г. с жалобами на появления искажения, снижение зрения правого глаза, ощущение «занавеса» в нижней половине в течение последнего месяца. Из анамнеза выяснено, что пять лет назад молодой человек получил тупую травму правого глаза – удар кулаком. Больному проведено комплексное офтальмологическое обследование, включающее визометрию с определением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), тонометрию, периметрию, В-сканирование, биомикроскопия переднего отрезка глаза, осмотр глазного дна линзой Гольдмана, оптическая когерентная томография на приборе RTVue XR 100 (Optovue, Inc., США), фоторегистрация сетчатки с использованием фундус-камеры Canon CX-1 UVI (Canon, Inc., Япония). МКОЗ правого глаза на момент поступления составляла 0,2. При биомикроскопии передний отрезок без особенностей. В стекловидном теле – выраженные помутнения. На глазном дне – буллезная форма ретиношизиса в верхне-височном квадранте без линии демаркации, с неровными границами (рис. 1), субтотальная отслойка сетчатки без захвата макулярной зоны с максимальной высотой в верхней половине 5,2 мм. Разрывы сетчатки не обнаружены. На парном глазу патологических изменений не выявлено. Пациенту проведена микроинвазивная трехпортовая витрэктомия 25G по стандартной методике на хирургическом комбайне Constellation Vision System (Alcon, США) с частотой резов 5000/сек. После предварительного контрастирования триамциналоном ЗГМ отделена при помощи аспирационной техники. Следующим этапом проведено тампонирование полости стекловидного тела перфторорганическим соединением. Так как разрыв сетчатки не был обнаружен как при дооперационном обследовании, так и на операционном столе с использованием склерокомпрессии, с целью эвакуации жидкости из полости ретиношизиса была проведена транссклеральная пункция с дренированием ее содержимого. Для этого, после предварительного разреза конъюнктивы и локазации проекции зоны ретиношизиса на поверхности склеры, изогнутой инсулиновой иглой со стороны склеры проведен прокол склеры, сосудистой оболочки и наружной стенки полости ретиношизиса (рис. 2а, б). Дренирование интраретинальной жидкости проводили до полного опорожнения ретиношизиса под визуальным контролем со стороны полости стекловидного тела (рис. 3). На заключительном этапе проведена эндолазеркоагуляция всей зоны расслоения. На 5-й день выполнена замена перфторорганического соединения на газо-воздушную смесь.

    Pезультаты

    Хирургическое вмешательство и послеоперационный период протекали без осложнений. Достигнуто анатомическое прилегание оболочек, на момент выписки из стационара МКОЗ правого глаза составила 0,1 на фоне газо-воздушной тампонады. При контрольном осмотре через 1 мес. после операции пациентом субъективно отмечено отсутствие «занавеса» перед правым глазом и искажений. Офтальмоскопически оболочки прилежат, ретиношизис не определяется. Через год после проведенного хирургического лечения отмечалась субъективная положительная динамика с объективным увеличением МКОЗ до 0,5-0,6, повышением контрастности и расширением границ поля зрения, анатомическим сохранением полного прилегания оболочек. В течение 1,5-летнего периода наблюдения за пациентом достигнута стабильность анатомических и зрительных функций глаза.

    Заключение

    Подход к лечению ретиношизиса в каждом случае должен быть персонализированным. При вторичных ретиношизисах судьба расщеплений зависит не только от соотношения выработки интраретинальной жидкости и ее резорбции, а также от степени выраженности тракционного компонента. Проведение витрэктомии с транссклеральным дренированием интраретинальной жидкости и эндолазеркоагуляцией всей зоны расслоения эффективно, но требует проведения дальнейших исследований и увеличения периода послеоперационного наблюдения для достоверности оценки.