Цель
Оценить анатомические и функциональные результаты факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) в сочетании с пневматической индукцией задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) у пациента с начальной катарактой и витреомакулярным тракционным синдромом.
Материал и методы
Пациент П., 62 лет, поступил в Самарскую областную клиническую офтальмологическую больницу им. Т.И. Ерошевского на хирургическое лечение катаракты с жалобами на снижение зрения обоих глаз и искажение формы и размеров предметов перед правым глазом. При обследовании максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) правого глаза составила 0,3, левого глаза – 0,7. Внутриглазное давление (ВГД) правого и левого глаза, измеренное бесконтактным пневматическим тонометром, составило 17 и 18 мм рт.ст. соответственно. При офтальмоскопии была выявлена одинаковая степень помутнения хрусталика, соответствующая начальной стадии катаракты. После проведения ОКТ диагностирован ВМТС правого глаза, протяженность адгезии задней гиалоидной мембраны к сетчатке составила 372 мкм, высота сетчатки в fovea – 408 мкм.
Пациенту была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ по стандартной методике через доступ 2,2 мм в сочетании с введением перфторпропана (С3F8) в стекловидное тело. Введение 0,3 мл чистого газа проводили через плоскую часть цилиарного тела в 3,5 мм от лимба с помощью шприца с инсулиновой иглой. Применение перфторпропана обосновано его наибольшей эффективностью для разрешения витреомакулярной адгезии [8]. Операция прошла без осложнений. После завершения операции пациенту рекомендовали принять положение вниз лицом на 3 дня. Послеоперационный период протекал без особенностей. Ежедневно в течение 3 дней после операции и через месяц и 3 месяца в постоперационном периоде выполнялись офтальмологические обследования: визометрия, ОКТ, измерение ВГД. Микропериметрия проводилась до операции, на 3-и сутки и через 3 месяца после операции.
Результаты и обсуждение
В результате хирургического лечения катаракты в сочетании с пневматической индукцией ЗОСТ на 1-е сутки после операции сохранялось правильное положение ИОЛ, ВГД составило 19 мм рт.ст. и в дальнейшем сохранялось в пределах нормальных значений. Разрешение ВМТС было достигнуто на 3-и сутки после операции (рис. 1–3). Максимальная корригированная острота зрения на 2 и 3-и сутки после операции составила 0,6, на 4-е сутки – 0,7 и сохранялась на этом уровне при наблюдении за пациентом в течение 3 месяцев. Динамика ВГД и МКОЗ отражена в табл. По данным пороговой микропериметрии отмечалось увеличение светочувствительности макулярной области (рис. 4–6).
Рис. 5. Пороговая микропериметрия на 3-и сутки после операции
Рис. 6. Пороговая микропериметрия через 3 месяца после операции
Пневматическая индукция задней отслойки стекловидного тела была предложена C.K. Chan в 1995 году, и данная операция была названа «пневматический витреолизис» [1]. По литературным данным, при соблюдении ряда условий (протяженность витреомакулярной адгезии менее 750 мкм, максимальная толщина сетчатки в области fovea менее 500 мкм, низкая рефлективность заднего гиалоида и отсутствие диабетического макулярного отека) данная методика наиболее эффективна [2].
Механизм индукции заднего гиалоида с введением газа в стекловидное тело до конца не изучен. Предположительно пузырь газа дестабилизирует целостность структуры стекловидного тела, посредством усиления его оводнения (синхизиса) во время фазы расширения газа и коллапса кортикальных слоев стекловидного тела (синерезиса) во время фазы абсорбции пузыря газа, в результате чего и возникает ЗОСТ [7]. Хотя динамика изменений взаимоотношения структур витреомакулярного интерфейса по данным ОКТ не совсем укладывается в данную теорию, так как разрешение витреомакулярной адгезии произошло в нашем случае на 3-й день, что соответствует стадии максимального расширения газа. Возможно, дальнейшее наблюдение за данной группой пациентов позволит по-новому взглянуть на механизм пневматической индукции задней отслойки стекловидного тела.
Для эффективного проведения пневматической индукции необходимо введение относительно большого количества газа (0,3 мл) в стекловидное тело. Это требует дополнительного пространства в глазу, которое мы можем получить, удалив часть влаги передней камеры, но это не может компенсировать повышение ВГД, поэтому требуется витрэктомия, что значительно увеличивает стоимость и сложность операции. Хирургия катаракты позволяет освободить пространство в глазу за счет разницы в объеме удаляемого нативного хрусталика и имплантируемой ИОЛ. Поэтому у больных с катарактой и ВМТС целесообразно выполнение одномоментного хирургического лечения катаракты и пневматической индукции ЗОСТ.
Выводы
Факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы в сочетании с пневматической индукцией задней отслойки стекловидного тела у пациента с начальной катарактой и витреомакулярным тракционным синдромом позволила устранить витреомакулярную тракцию с повышением максимально корригированной остроты зрения с 0,3 до 0,7. Одномоментная хирургия катаракты с пневматической индукцией задней отслойки стекловидного тела позволяет ввести 0,3 мл газа в стекловидное тело, сохранив нормальное внутриглазное давление во время операции и в послеоперационном периоде.
