Основным способом лечения блефароптоза является хирургический. По данным многих авторов, одной из самых эффективных является оперативная методика резекции леватора. Однако положительный результат после операции достигается не всегда (70-80%), и нередки осложнения из-за слишком сильного поднятия верхнего века [2]. В отдельных случаях миогенного блефароптоза высок риск возникновения послеоперационного лагофтальма [5]. Также есть мнение, что резекция леватора не показана, когда степень поднятия верхнего века меньше чем 4 мм, так как долгосрочный хирургический результат может привести к гиперкоррекции [3]. Одним из факторов, определяющих ближайший и отдаленный послеоперационный результат, является морфологическое состояние мышцы-леватора верхнего века. В связи с этим представляет особый интерес изучение связи между морфологическими особенностями данной мышцы при различных видах птоза и прогнозом для пациента. В литературе существуют лишь единичные сообщения о морфологических особенностях мышцы-леватора при блефароптозе.
В ряде небольших исследований выявлено, что при врожденном птозе изменяется размер и строение соединительно-тканных волокон (так называемый «коллагеноид») в составе мышцы-леватора. При глазо-глоточной мышечной дистрофии определяется деформация мышечных волокон, связанная с нарушением в строении митохондрий мышечных клеток [6]. При апоневрогенном птозе у пациентов выявляется атрофия, жировая инфильтрация и фиброз мышечной ткани. Изменения в мышцах при миастении приводят к дистрофии и гибели отдельных мышечных волокон, место которых занимает фиброзная ткань. Таким образом, не существует систематических литературных данных о прогностической связи между морфологическими изменениями мышцы-леватора верхнего века, ее функциональными возможностями и отдаленными результатами хирургического вмешательства.
Определение подобной связи позволит принять решение об объеме резекционного вмешательства не только на основании таких клинических данных, как высота стояния века и функция мышцы-леватора [4], но и на основании данных объективных исследований. Что и определило цель нашего исследования.
Цель — оптимизация клинических результатов резекции леватора верхнего века с интраоперационным определением процента сохранившихся мышечных волокон (СМВ) леватора для определения длины удаляемой части мышцы и без него.
Материал и методы
В ходе экспериментального исследования проведенного в 20012002 гг. при выполнении резекции леватора верхнего века удаляемую часть мышцы посылали на гистологическое исследование. Затем проводили морфометрическую оценку срезов тканей с помощью стереометрической сетки Г.Г. Автандилова [1]. Под микроскопом с 200-кратным увеличением производили подсчет количества точек, проецирующихся на сохранившиеся мышечные волокна, в десяти случайных наложениях с последующим определением их процентного отношения к общему количеству точек (рис. 1).
Экспериментальное исследование показало, что при различных видах птоза количество СМВ неодинаково. В ходе исследования была выявлена зависимость необходимой высоты резецируемого участка леватора от степени блефароптоза и процента СМВ. По результатам исследования была составлена таблица определения оптимальной высоты резецируемого участка леватора верхнего века (таблица).
Затем был разработан способ модифицированной резекции леватора, в ходе которой от выделенной части леватора отсекали кусочек длиной 4-5 мм по всей ширине мышцы, из которого интраоперационно готовили гистологический препарат (изготовляли срезы, используя замораживающий столик «ОМТ0228», c последующей окраской гематоксилин-эозином) и проводили морфометрическое исследование для определения процента СМВ.
Резекцию леватора проводили на определенную оптимальную высоту по разработанной таблице¹.
В 2005-2006 гг. были прооперированы 74 человека (78 глаз) в возрасте от 18 до 65 лет, которым была выполнена операция модифицированной резекции леватора верхнего века с интраоперационным определением СМВ. С односторонним миастеническим птозом — 70 пациентов (94,5%), с двусторонним – 4 (5,5%). Различали три степени опущения века: 1-я степень (10 глаз, 12,8%) — край верхнего века находится на уровне верхнего края зрачка; 2-я степень (52 глаза, 66,7%) – веко частично прикрывает зрачок; 3-я степень (16 глаз, 20,5%) — край века прикрывает весь зрачок.
В качестве контрольной была взята группа пациентов из 60 человек (66 глаз): 1-я степень (6 глаз, 10%); 2-я степень (44 глаза, 73,3%); 3-я степень (10 глаз, 16,7%). Этим пациентам в 2003-2004 гг. была выполнена резекция леватора по общеизвестной методике (описана В.П. Хриненко в 1975 г.).
Этиологическая структура птозов у включенных в исследование пациентов включала четыре вида птоза: простой врожденный, миастенический, нейрогенный и травматический (по классификации Брэка и Бертмана).
Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по этиологической структуре, степени птоза и возрасту.
Результаты
Рис. 2. Количество положительных послеоперационных результатов по степеням птоза в основной и контрольной группах
Оптимальная высота резецируемого участка леватора верхнего века (мм)
В ходе экспериментального исследования оказалось, что после проведения операции по общеизвестной методике хороший результат был получен тогда, когда высота резецируемого участка мышцы совпадала с рассчитанной по разработанной таблице, либо отличалась от нее на 1-2 мм. В случае получения неудовлетворительного послеоперационного результата высота резекции отличалась более чем на 2 мм. При этом требовалась повторная операция, в ходе которой высота резекции корректировалась до значения указанного в таблице.
В ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах оценивался комплексный показатель, который считался:
а) хорошим, если:
– при одностороннем птозе открытие глазной щели и линия кривизны были симметричны с неоперированным глазом;
– при двустороннем птозе верхнее веко стояло по верхнему краю зрачка или на 1-2 мм выше верхнего края зрачка;
б) удовлетворительным, если:
– при одностороннем птозе открытие глазной щели было на 1 мм выше или ниже, линия кривизны незначительно отличалась по форме в сравнении с неоперированным глазом;
– при двустороннем птозе верхнее веко не более чем на 1/3 закрывало зрачок;
в) плохим, если:
– при одностороннем птозе открытие глазной щели было на 3 мм выше или ниже в сравнении с неоперированным глазом, и форма кривизны значительно отличалась от исходной;
– при двустороннем птозе верхнее веко более чем на 1/3 закрывало зрачок.
Хороший результат после операции был достигнут на 95,3% глазах пациентов основной и 85% контрольной групп. В зависимости от степени птоза хороший результат был получен: 1-я степень — 100%, 2-я степень — 96%, 3-я степень — 88% в основной группе; 1-я степень – 83%, 2-я степень — 92%, 3-я степень – 80% в контрольной группе (рис. 2).
Недостаточно высокий послеоперационный результат в основной
группе у пациентов с 3-й степенью птоза связан с тем, что при низком количестве СМВ (40% и менее) полная коррекция птоза достигалась только в 88% случаев и у части пациентов требовалось проведение операции подвешивающего типа.
В контрольной группе результат ниже у пациентов с 1-й степенью в связи с тем, что даже опытному хирургу сложно рассчитать необходимую высоту резекции из-за несоответствия макроскопических изменений в леваторе микроскопической картине. И велика вероятность как гипер-, так и гипокоррекции.
Гиперэффекта ни у одного из пациентов основной группы не наблюдалось. У пациентов контрольной группы на двух глазах была выполнена повторная операция с целью устранения легкого гиперэффекта.
По данным литературы, положительный результат достигается в 70-80 % случаев и часто требует повторного вмешательства через 1,5-2 года. А также нередки осложнения из-за чрезмерного поднятия верхнего века.
Выводы
1. Интраоперационное определение количества СМВ позволяет существенно улучшить косметический результат резекции леватора и снизить риск послеоперационных осложнений.
2. У пациентов с низким количеством СМВ (менее 40%) повторная резекция леватора не приведет к положительному результату, и требуется проведение операции подвешивающего типа.
¹ Коротких С.А., Андреев Е.А., Андреев А.А. Способ хирургического лечения блефароптоза. Патент РФ на изобретение № 2290151 от 27.12.2006.
Поступила 20.06.07
