Способ потенцирования транспупиллярной лазерной термотерапии при ретинобластоме

    Актуальность

    Ретинобластома (РБ) – злокачественная внутриглазная опухоль нейроэктодермального происхождения, являющаяся наиболее тяжелой патологий глаз у детей младшего возраста [2-4, 6].

    Общепризнанным мировым стандартом при РБ на современном этапе считается проведение системной полихимиотерапии (СХТ) с последующим локальным разрушением остаточной опухоли. Локальные методы лечения, такие как транспупиллярная термотерапия, брахитерапия и криодеструкция играют в нем важную роль в качестве способа полной эрадикации интраокулярных очагов [5, 9, 14]. Основной задачей лечения данной категории пациентов является достижение не только полной регрессии опухоли, но и сохранение зрительных функций глаз, посредством минимизации травмирующего воздействия локальных методов на окружающие структуры глаза.

    Наиболее соответствующим с точки зрения функционально сберегающего эффекта представляется метод ТТТ, который благодаря своей неинвазивности, малой реактогенности, технической простоте исполнения и возможности визуального контроля при проведении процедуры нашел широкое применение в лечении других интраокулярных опухолей – меланомы и гемангиомы хориоидеи, ангиоматоза сетчатки [1, 17].

    Традиционно наиболее эффективным считается использование ТТТ при начальной РБ или остаточных опухолях небольшого размера, основание которых не превышает 3 мм (2 DD), а высота проминенции составляет не более 1-1,5 мм. Достижение полной регрессии очагов при соблюдении вышеуказанных показаний возможно в 85-95% [7, 11, 13, 15].

    Для лечения опухолевых очагов, превышающих выше обозначенные параметры, чаще прибегают к контактному облучению опухоли – брахитерапии (БТ). Однако при локализации опухоли вблизи функционально значимых структур глаза (fovea, макулярная зона, ДЗН) проведение БТ сопряжено со снижением и даже утратой зрительных функций, к тому же не исключен риск развития экссудативно-геморрагических осложнений лечения [2,5,9,14].

    К тому же не все очаги РБ одинаково чувствительны к воздействию облучения. Это, главным образом, относится к высокодифференцированному типу опухоли. Существует мнение о том, что при выявлении опухоли, характеризующейся офтальмоскопическими признаками высокой дифференцировки (малая доля кальцификации относительно общего объема опухоли, присутствие кистозных полостей в толще очага, более выраженная прозрачность ткани), целесообразным является выбор наблюдательной тактики [6,8].

    Вместе с тем, Spaul C.W. (1996) и Goto H. (2002) при исследовании глаз, удаленных по поводу продолженного роста после БТ, установили, что источником роста пролеченной опухоли стала ее смешанная структура с преобладанием высокодифференцированных участков, обладающих радиорезистентностью [10,16]. Одним из подходов к лечению подобных типов опухоли может служить использование ТТТ с усилением ее эффективности посредством применения термосенсибилизаторов и комбинацией с интраартериальной химиотерапией (ИАХТ) [8]. Малая доступность ИАХТ в условиях офтальмологических клиник значительно ограничивает возможность ее применения.

    Известно, что пигментированные опухоли более подвержены лазерному термотерапевтическому воздействию, что обусловлено большей абсорбцией лазерного излучения пигментом [1,17]. Беспигментный характер РБ является фактором, снижающим эффективность ТТТ, особенно при больших размерах очага. Однако отмеченная способность лазерного воздействия вызывать пролиферацию и перераспределение клеток пигментного эпителия в области хориоретинального рубца послужила импульсом к разработке новой методики лазерного лечения РБ, основанной на использовании гиперпигментации на поверхности рубца для повышения нагревания самой опухоли.

    Цель

    Представить первые результаты разработанного способа пигмент-индуцированной транспупиллярной термотерапии (пТТТ) в лечении РБ.

    Материал и методы

    В отделе офтальмоонкологии, радиологии и реконструктивно-пластической хирургии МНТК МГ им. акад. С.Н. Федорова за период с февраля 2014 г по март 2015 г с помощью разработанного способа пролечено 9 детей (9 глаз -10 очагов) с РБ. Из них мальчиков было 5, девочек – 4. Средний возраст на момент лечения составил 18 мес (от 3 до 39 мес). Семейная форма РБ имела место в 2 случаях, у трех пациентов мутация в гене RB1 была подтверждена результатами молекулярно-генетического исследования.

    Монокулярное поражение наблюдалось у 2 пациентов, бинокулярное – у 7. При этом у 2 детей из 7 парный глаз был ранее удален в связи с наличие вторичных изменений РБ.

    Распределение по ABC-классификации РБ (Международный съезд офтальмоонкологов, Амстердам, 2001) было следующим: группа В - 3 глаза; группа С - 1 глаз; группа D - 5 глаз.

    Всем детям до локального лечения была проведена СХТ на базе НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Кроме того, у 5 пациентов СХТ сочеталась с локальной химиотерапией – интраартериальной и интравитреальной, в объеме от 1 до 3 курсов. Двум пациентам было выполнено дистанционное облучение глаза (ДЛТ). При этом в 6 случаях локальное лечение было начато после завершения химиотерапевтического и лучевого лечения, а в трех - в межкурсовом периоде.

    У 3-х пациентов до выполнения пТТТ была проведена брахитерапия с рутений-родиевыми офтальмоаппликаторами. Поглощенные опухолью дозы в данных случаях составили от 77 до 105 Гр на вершину очага и от 246 Гр до 395 Гр на склеру. Однако в ходе наблюдения в сроке от 4 до 6 мес отсутствовали видимые признаки регрессии опухоли, что и послужило причиной проведения пТТТ.

    Локализация очагов была следующей: юкстапапиллярно очаги располагались у 3 детей; парамакулярно – у 1; в макулярной зоне – у 4; в других отделах глазного дна – у 2 пациентов. В 5 случаях очаги, подвергнутые воздействию, являлись одиночными, в 4 глазах поражение было мультифокальным. Параметры опухоли по высоте очага составили от 1,7 до 5,0 мм (в среднем 3,1 мм); по протяженности основания - от 2 до 13 DD (в среднем 7 DD).

    Признаки высокой дифференцировки опухоли отмечались в 4 случаях.

    Критериями отбора пациентов для проведения термотерапевтического воздействия по данной методике послужили: наличие резидуального опухолевого узла расположенного в макулярной зоне, парамакулярно или юкстапапиллярно; офтальмоскопические признаки высокодифференцированной формы РБ; неэффективность ранее проведенного локального лечения при вышеуказанных характеристиках очагов.

    Методика. Способ пТТТ заключается в поэтапном лазерном воздействии, как правило, по периметру опухолевого очага, при котором сформировавшиеся зоны гиперпигментации (гиперплазии пигментного эпителия) на хориоретинальном рубце после предыдущего сеанса ТТТ служат абсорбентом лазерного излучения при каждом последующем этапе лечения, тем самым способствуя повышению нагревания беспигментной опухоли и потенцируя эффективность ТТТ, что в конечном итоге приводит к постепенному концентрическому регрессированию очага.

    Процедуры пТТТ выполнялась с использованием диодного лазера соединенного с помощью адаптера с налобным офтальмоскопом и линз для непрямой офтальмоскопии 20 дптр и 28 дптр. Все сеансы, в отличие от стандартной аппликационной методики ТТТ, проводились в сканирующем режиме. Скорость смещения пятна относительно поверхности очага регулировалась под визуальным контролем – до проявления характерного побеления опухолевой ткани.

    Параметры лазерного излучения были следующими: длина волны 810 нм, диаметр пятна 1200 мкм, мощность составила от 400 – 1200 мВт (в среднем 670 мВт). Сеансы пТТТ проводились с интервалом 1-1,5 мес, в количестве от 2 до 5 сеансов. Средний срок наблюдения в среднем составил 10 мес (от 4 до 15 мес).

    Результаты

    Эффект после локального лечения оценивался по общепризнанным паттернам (шаблонам) регрессии РБ, среди которых выделяют: I тип – полная регрессия опухоли с формированием кальцината; II тип – частичная регрессия без кальцината; III – частичная регрессия с формированием кальцината в толще опухоли; IV тип – полная регрессия опухоли с формированием плоского хориоретинального рубца.

    Анализ показал, что эффект от проведенного локального лечения по методике пТТТ, выражающийся в достижении той или иной степени регрессии опухоли был отмечен во всех случаях. При этом полная регрессия опухоли по I, либо IV типам наблюдалась в 2/3 случаев (у 6 пациентов из 9). Реализация подобного эффекта потребовала проведения для каждого очага от 3 до 5 сеансов пТТТ. Три ребенка в настоящий момент находятся в процессе лечения.

    Среди осложнений у двух пациентов наблюдался частичный гемофтальм, кроме того в одном из этих случаев отмечалось формирование экссудативных изменений в макулярной зоне. После назначения рассасывающего консервативного лечения у одного из детей возникшие осложнения были полностью купированы с сохранением зрительных функций (Visus 0,3). У другого пациента как исход гемофтальма сформировался фиброзный тяж в стекловидном теле с фиксацией к поверхности очага и периферическим отделам сетчатки, что привело к субтотальной тракционной отслойке сетчатки. В обоих случаях характерными особенностями являлись юкстапапиллярная локализация опухоли и предшествующее проведение ДЛТ.

    Выводы

    1. Предложенный способ лазерного лечения РБ является высокоэффективной модификацией ТТТ.

    2. Способ пТТТ позволяет добиться регрессии РБ при низкой чувствительности к прямому лазерному воздействию.

    3. Во многих ситуациях пТТТ может являться безальтернативным методом лечения РБ, особенно при кавитарных (высокодифференцированных) формах опухоли, а также в случаях локализации очагов в функционально значимых отделах глазного дна (fovea, макулярная зона, вблизи ДЗН).

    4. Требуется дальнейшее изучение способа пТТТ при лечении РБ.