Способ профилактики рубцового заращения дакриостомы

    Актуальность

     Дакриоцистит является одной из самых частых причин заболеваний вертикального отдела слезоотводящего аппарата глаза и составляет от 2–7,6 % в структуре всей глазной патологии [1, 5, 8]. Несвоевременное лечение дакриоцистита является угрозой формирования гнойной язвы роговицы, флегмоны слезного мешка, а постоянное слезотечение снижает качество жизни пациентов, создавая бытовые неудобства и профессиональные ограничения [2, 9, 10].

    Восстановление проходимости слезоотводящих путей (СОП) при дакриоцистите обычно производят путем хирургического формирования соустья между слезным мешком и полостью носа эндоназальным либо наружным доступом. Несмотря на множество существующих способов хирургического лечения дакриоцистита в настоящее время, проблема все еще далека от решения, так как частота рецидивов заболевания при эндоназальных операциях составляет 1–15 %, при наружных – 1–25 % [1–3, 10].

    Анатомо-морфологическим проявлением неудачного исхода дакриоцисториностомии является заращение слезно-носового соустья, созданного во время операции, рубцовой соединительной тканью. Причиной данного осложнения являются особенности репаративных процессов в слизистой оболочке полости носа, приводящие к сужению дакриостомы (ДС), а также формирование синехий между латеральной стенкой полости носа в области ДС и передним концом средней носовой раковины вследствие их анатомически близкого расположения [7, 10, 11]. Поэтому профилактика рецидивов дакриоцистита остается актуальной проблемой в современной офтальмологии.

    Для уменьшения частоты рецидивирования многие офтальмологи используют в своей практике стентирование и имплантацию в соустье между слезным мешком и носовым ходом различных дренажей и дакриодилятаторов с целью разобщения краев ДС на сроки от 1 до 6 месяцев. Но результаты таких операций остаются не всегда утешительными в следствии пролонгированной интубации дренажами, возможными их дислокациями, рассечением слезных канальцев, а также развитием грануляций, приводящих к рецидиву заболевания и повторному оперативному лечению [6, 12, 13].

    Все это указывает на необходимость дальнейшего усовершенствования способа профилактики избыточного рубцевания ДС после хирургического лечения дакриоцистита.

    Цель

    Оценить эффективность разработанного способа профилактики рубцового заращения ДС после эндоназальной эндосокпической дакриоцисториностомии.

    Материал и методы

    Работа базируется на результатах клинических исследований и лечения 58 пациентов (58 глаз) с хроническим гнойным дакриоциститом, за период с 2019–2020 год в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России. Возраст пациентов варьировал от 27 до 73 лет, составив в среднем 51 ± 10,2 года. Женщин было 36 чел., мужчин – 22 чел.

    Основным клиническим проявлением дакриоцистита у всех пациентов явились: слезотечение и слизисто-гнойное отделяемого во внутреннем углу глазной щели, отсутствие проходимости при проведении проб.

    Из группы наблюдения исключили пациентов с сопутствующей структурной патологией носа, а также ранее оперированных. До операции всем пациентам была назначена рентгенография придаточных пазух носа с последующей консультацией оториноларинголога, производилась эндоскопическая риноскопия.

    Во всех случаях пациентам проводили эндоскопическую эндоназальную дакриоцисториностомию, которую выполняли по стандартному протоколу [9, 10]. Операция заканчивалась иссечением медиальной стенки слезного мешка и раскрытием зоны соустья.

    Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на 2 группы, сопоставимые по характеру клинических правлений заболевания, полу, возрасту.

    Основную группу составили 29 человек (29 глаз), которым на заключительном этапе дакриоцисториностомии после раскрытия зоны соустья устанавливали перчаточную турунду между средней носовой раковиной и полостью слезного мешка под контролем риноскопа по разработанной нами технологии [Рационализаторское предложение №456 от 07.10.2021 г. Способ профилактики рубцового заращения дакриостомы].

    Разработанная нами методика профилактики рецидивирования рубцового заращения дакриостомы заключалась в формировании перчаточной турунды (рис. 1).

    Она выполнена из большого пальца стерильной медицинской перчатки, заполненная 2 тупферами (перевязочное сорбционное средство «Фармосорб») смоченными в 0,9 % физиологическом растворе, фиксированная обивным швом шелк 5-0. За счет свойств контролируемого поглощения жидкости тупфером, хорошей растяжимости и непроницаемости перчатки формируется округлая турунда. Ее устанавливали в полости слезного мешка, оттесняя среднюю носовую раковину медиально, предотвращая развитие синехий в зоне операции (рис. 2).

    В группу сравнения были включены 29 человек (29 глаз), которым была выполнена дакриоцисториностомия по стандартной технологии.

     После операции всем пациентам назначали четырехкратные инстилляции в конъюнктивальную полость антибактериального раствора (моксифлоксацин 0,3 %) в течение 10 дней. Ежедневно в течение 10 дней после санации и удаления турунды из носа проводили носовой душ раствором, содержащим морскую соль. Кроме того, в оба носовых хода производили двукратные ежедневные инстилляции спрея, содержащего глюкокортикостероид (мометазон 50 мкг/доз) в течение 2 недель, а также 3 раза в день в течение 2 недель применяли сосудосуживающие назальные капли (ксилометазолин 0,1 %).

    Офтальмологическое обследование, помимо стандартных методов (визометрия, рефрактометрия, тонометрия), включало специальные исследования: канальцевая, носовая и проба с промыванием. Проводилась эндоскопическая риноскопия, с помощью которой оценивали состояние отеков и гиперемии слизистой оболочки, отношение средней носовой раковины к ДС и размеры сформированного соустья.

    Критериями оценки эффективности хирургического лечения пациентов групп сравнения являлось исследование активной проходимости сформированных СОП с помощью канальцевой и носовой пробы. Для их проведения инсталлировали 1%-ный раствор колларгола в количестве 2 капель в конъюнктивальную полость и регистрировали секундомером время его исчезновения из конъюнктивального мешка и время появления в нижнем носовом ходе. В качестве нормы использовали стандартные показатели, представленные в отечественной литературе [5, 11]. Также исследовали пассивную проходимость СОП путем диагностического промывания слезных путей.

    Все исследования выполняли после операции на 6–7 сутки, затем ежемесячно в течение 3 месяцев. Оценку результатов проводимого лечения осуществляли спустя год после операции на основании эндоскопической риноскопии и промывания слезных путей.

    Результаты и обсуждение

    Хирургическое вмешательство у пациентов обоих групп протекало без осложнений.

    В раннем послеоперационном периоде у всех обследованных пациентов наблюдалась небольшая послеоперационная реакция, заключающаяся в появлении умеренного отека и гиперемии тканей внутреннего угла глазной щели, которая купировалась в течение 3–5 дней.

    После регресса послеоперационного отека слизистой оболочки носа, который по данным литературы проходит на 6–7 сутки, проводили эндоскопическую санацию носового хода под контролем риноскопа [8]. Для этого с помощью носового пинцета удаляли турунду у пациентов в основной группе исследования и фибринозные сгустки в области сформированного соустья у пациентов группы сравнения. К этому времени у всех пациентов основной группы исследования и у большинства (25 чел., 86 %) пациентов группы сравнения послеоперационный отек и гиперемия слизистой оболочки верхнего носового хода практически полностью регрессировали. У 4 человек группы сравнения отмечалось сужение верхнего носового хода за счет сохранения отека слизистой оболочки носа и близкого прилежания средней носовой раковины к зоне оперативного вмешательства.

    При промывании слезных путей у всех пациентов исследуемых групп проходимость была хорошая, обратного тока жидкости не наблюдалось. Канальцевая (насосная, всасывания) и носовая проба была хорошо выражена, красящее вещество исчезало из конъюнктивальной полости через 1,8–2,0 минуты.

    Повторный эндоскопический осмотр проводили через 1 месяц после операции.

    По результатам проведенного осмотра у всех пациентов основной группы отмечалась хорошая проходимость сформированного анастомоза и это подтверждалось положительными пробами проходимости СОП. Средняя раковина занимала правильное положение, размеры сформированного соустья варьировало от 4–10 мм (в среднем 6,5 ± 2,5 мм). У подавляющего числа пациентов (27 человек – 93 %) группы сравнения пробы активной и пассивной проходимости, а также размеры сформированного соустья были хорошие и не отличались от характеристик пациентов основной группы исследования. В то же время у 2 человек отмечался контакт слизистой дакриостомы и слизистой оболочки средней носовой раковины, что приводило к уменьшению размеров сформированного соустья до 2–3 мм (в среднем 2,5 ± 0, 5 мм). В результате этого канальцевая проба соответствовала норме, представленной в офтальмологической литературе, а носовая была замедленная и составляла в среднем 5,0–6,2 минуты.

    Через 2 месяца после операции результаты проходимости СОП у всех пациентов основной группы и у 27 пациентов группы сравнения были стабильными. У 2 человек группы сравнения отмечалось формирование рубцового тяжа по типу «перепонки» между ДС и средней носовой раковиной, что приводило к нарушению носового дыхания (рис. 3). При промывании слезных путей у данных пациентов отмечалось затруднение проходимости жидкости через сформированную ДС, канальцевая проба была положительная. Носовая проба при этом увеличилась в среднем до 9,0–10,2 минут, что указывало на нарушение функции слезоотведения в вертикальном отделе слезоотводящей системы.

     Через 3 месяца после операции у этих 2 пациентов (7 %) в ходе проведенного эндоназального осмотра выявлено стенозированное рубцовой тканью соустье. Это было расценено нами как рецидив заболевания и по поводу, которого в сроке 6 месяцев после операции было выполнено эндоназальное рассечение сформированных синехий радионожом Sugitron, Ellman International, Inc. (США) с удалением рубцово-измененных тканей кусачками для слизистой оболочки и раскрытием зоны соустья с восстановлением проходимости СОП.

    Критерием оценки эффективности проводимого лечения в группах явилась оценка состояния слезоотведения по сформированным СОП после 12-месячного наблюдения, поскольку именно к этому сроку принято судить об окончательном результате дакриоцисториностомии. У 29 пациентов основной группы к данному сроку был достигнут положительный результат (отсутствие жалоб на слезотечение и гнойное отделяемое). В группе сравнения положительный результат имел место у 27 пациентов – 93 %.

    Выводы

    1. Разработанный способ профилактики рубцового заращения ДС с использованием перчаточной турунды после хирургического лечения дакриоцистита, является эффективным способом, позволяющим восстановить и сохранить полноценную функцию слезоотведения по естественным путям при сроках наблюдения 12 месяцев.

    2. Использование перчаточной турунды на заключительном этапе эндоназальной эндоскопической дакриоцисториностомии после хирургического лечения дакриоцистита соответствует требованиям малоинвазивности и безопасности, исключает риск возникновения ятрогенных осложнений и минимизирует вероятность появления рецидивов заболевания.