
Рис. 1. Фотография глазного дна ребенка, рожденного на 28 неделе гестации на первой неделе жизни. Детали глазного дна просматриваются плохо из-за низкой прозрачности оптических сред. Визуализируется диск зрительного нерва и сосуды (указаны стрелками)

Рис. 2. Фотография глазного дна ребенка, рожденного на 28 неделе гестации, в возрасте 3 недели
Известно, что развитие задней агрессивной ретинопатии недоношенных дает высокий процент неблагоприятных исходов. При данном варианте течения ретинопатии недоношенных характерны выраженные витреоретинальные изменения. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных тяжелее всего поддается лечению и нередко приводит к отслойке сетчатки [1, 5, 9].
Осмотр недоношенных детей рекомендовано проводить в возрасте четырех-шести недель после рождения, на сроке постконцептуального гестационного развития 31-34 недели. Это связано с морфологической незрелостью глаз у недоношенных новорожденных, низкой прозрачностью оптических сред (роговицы, хрусталика) и трудностью осмотра глазного дна (рис. 1, 2, 3). Также существует мнение, что первые признаки ретинопатии недоношенных проявляются не раньше 32-34 недели постконцептуального гестационного возраста [5, 9].

Рис. 3. Фотография глазного дна ребенка, рожденного на 28 неделе гестации, в возрасте 4 недели

Рис. 4. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных, выявленная на 31 неделе постконцептуального гестационного возраста
Актуальным представляется проводить раннее прогнозирование именно этой формы заболевания, так как в данном случае процесс протекает очень агрессивно, локализуется в первой, реже второй зоне глазного дна, характеризуется высокой сосудистой активностью, выраженными экссудативными и геморрагическими проявлениями, неоваскуляризацией и быстрым ростом фиброваскулярной ткани (рис. 4-7). Отсутствует характерная для заболевания стадийность. Очень быстро может развиться отслойка сетчатки [1, 5, 9]. Позднее выявление этой формы заболевания, позднее проведение лечебных и профилактических мероприятий приводит к слепоте или слабовидению ребенка.
Поэтому разработка простого универсального способа, позволяющего прогнозировать развитие задней агрессивной ретинопатии недоношенных за счет выявления наиболее значимых факторов риска развития этой формы заболевания на первых неделях жизни ребенка, раннее выделение группы риска развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных и своевременное проведение профилактических и лечебных мероприятий позволит сократить количество неблагоприятных морфофункциональных исходов и инвалидность по зрению с детства.
Ультразвуковая диагностика головного мозга у новорожденных детей является неотъемлемой частью традиционного обследования в неонатологии и перинатальной неврологии. Методика безвредна и может применяться многократно [4]. Применение допплерографии позволяет неинвазивно исследовать кровоток в сосудах головного мозга. В неонатологии наиболее удобно использовать индекс резистентности, отражающий периферическое сосудистое сопротивление. Этот показатель не зависит от диаметра сосуда и величины угла инсонации [4].

Рис. 5. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных

Рис. 6, 7. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных IV b стадии
Индекс резистентности передней мозговой артерии отражает степень нарушения кровотока в конечных ветвях внутренней сонной артерии, в том числе и глазной артерии [7, 8]. Длительное сохранение повышенных значений индекса резистентности в средней и передней мозговой артерии у недоношенных новорожденных рассматривают как фактор риска ишемических структурных повреждений вещества мозга [3, 4]. Значения индекса резистентности передней мозговой артерии 0,83 и выше, как было ранее нами установлено, являются критерием риска развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных [7, 8, 11].
Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных развивается на фоне срыва органной гемодинамики и глубокой морфологической незрелости сетчатки, локализации ретинальных сосудов только в первой зоне глазного дна.

Рис. 6, 7. Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных IV b стадии

Рис. 8. Цветовое допплеровское картирование. Визуализация передней и средней мозговых артерий
Показатели гестационного возраста и массы ребенка на момент рождения в совокупности с определенными нами значениями индекса резистентности передней мозговой артерии позволяют осуществлять надежный прогноз развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных.
Показания к использованию медицинской технологии
Недоношенные новорожденные дети с массой тела на момент рождения 1000 гр. и менее или рожденные на 26 неделе гестации и меньше.
Противопоказания к использованию медицинской технологии
Противопоказания не выявлены.
Материально-техническое обеспечение медицинской технологии
Медицинская технология выполняется с помощью стандартного оборудования неонатального центра и отделения выхаживания новорожденных, разрешенного к применению в установленном порядке: ультразвукового сканера с использованием стандартных микроконвексионных датчиков с частотой сканирования от 5 до 14 Мгц с возможностью проведения цветовой допплерографии и дуплексного сканирования.
Описание медицинской технологии
Медицинская технология складывается из нескольких этапов: 1) выявление критериев морфологической зрелости ребенка, включающих расчет гестационного возраста и измерение массы ребенка на момент рождения; допплерографическое исследование кровотока в сосудах головного мозга с определением индекса резистентности передней мозговой артерии; 2) прогнозирование развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных.
Выявление критериев морфологической зрелости ребенка

Рис. 9. Ребенок Х. Картина глазного дна на 29,5 неделе постконцептуального гестационного возраста

Рис. 10. Ребенок Ю. Картина глазного дна на 32 неделе постконцептуального гестационного возраста
Гестационный возраст на момент рождения ребенка рассчитывают в неделях с момента зачатия до момента рождения по дате последних месячных у мамы.
Кровоток в передней мозговой артерии исследуется по стандартным допплерографическим методикам [2, 4]. Допплерографическое исследование кровотока в передней мозговой артерии проводят не реже одного раза в неделю в период со второй по четвертую недели жизни (рис. 8) на ультразвуковых сканерах с использованием стандартных микроконвексионных датчиков с частотой сканирования от 5 до 14 Мгц. Рассчитывают индекс резистентности передней мозговой артерии.
Для обеспечения стандартных условий проведения допплеровского исследования придерживаются следующих правил: исследование проводят при условии сохранения покоя новорожденного (в состоянии физиологического сна через 1-1,5 ч после кормления) с сохранением оптимальной температуры тела (в своих кроватках или кувезах) и режима вентиляции; используют минимальный фильтр для устранения низкочастотных сигналов, производимых пульсовыми движениями стенок сосудов; исследование проводят при минимальных значениях угла инсонации исследуемого сосуда и контрольного доплеровского объема; выбирают наиболее протяженные участки сосуда, для сохранения ламинарного потока крови, без близко расположенных его ветвлений. Индекс резистентности (IR) рассчитывается по формуле:
IR= (Vmax – Vmin)/ Vmax, где Vmax – максимальная систолическая скорость кровотока; Vmin – минимальная диастолическая скорость кровотока.
Прогнозирование развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных
Развитие задней агрессивной ретинопатии недоношенных прогнозируют при значениях индекса резистентности передней мозговой артерии более 0,83 не менее чем в двух измерениях и наличии одного из следующих признаков: масса ребенка равна 1000 г или менее, гестационный возраст на момент рождения равен 26 недель или менее.
Возможные осложнения
Осложнений при использовании новой медицинской технологии нет.
Эффективность использования
На основании предложенного способа исследовано 165 детей. В группу риска развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных по предложенным критериям отбора включено 26 детей. Среди детей, не вошедших в группу риска, не было случаев развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Прогноз развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных подтвердился в отобранной группе в 20 случаях (77%). Ранний прогноз, корректировка тактики выхаживания, назначение более раннего осмотра офтальмологом, ранее проведение профилактических и лечебных мероприятий позволили остановить прогрессирование заболевания и предотвратили развитие отслойки сетчатки у этих детей.
Приводим следующие клинические примеры.
Ребенок Х. Родился на сроке гестации 25 недель. Масса на момент рождения 630 гр. При проведении допплерографического исследования кровотока в передней мозговой артерии индекс резистентности со 2 недели по 4 неделю жизни колебался в пределах 0,83-0,87. Совокупность факторов риска позволила отнести ребенка в группу риска развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных. Проведена коррекция режима ведения ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии, профилактические мероприятия. Запланирован более ранний осмотр офтальмолога на 29,5 неделе постконцептуального гестационного возраста. Уже на 29,5 неделе выявлены признаки начала развития ретинопатии недоношенных (рис. 9). Выставлен клинический диагноз: «Преретинопатия недоношенных OU. Высокий риск развития задней агрессивной формы». Назначено консервативное лечение. Последующие осмотры проводились через 3-5 дней. На сроке постконцептуального гестационного возраста 31,5 недели ребенку поставлен клинический диагноз «Задняя агрессивная форма ретинопатии недоношенных I-II+ OU». Рекомендовано проведение лазеркоагуляции сетчатки. В динамике процесс регрессировал.
Таким образом, раннее прогнозирование развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных, поставленный правильный клинический диагноз, своевременно проведенные консервативные профилактические мероприятия и лазеркоагуляция сетчатки позволили остановить развитие заболевания и сохранить ребенку зрение.
Ребенок Ю. Вес на момент рождения 1000 гр., гестационный возраст 28 недель.
При проведении допплерографического исследования кровотока в передней мозговой артерии индекс резистентности на 2 неделе жизни 0,8, при последующих измерениях вплоть до 5 недели жизни колебался в пределах 0,73-0,75. Значение индекса резистентности передней мозговой артерии ниже критического. Наличие у ребенка только одного критерия риска развития задней агрессивной ретинопатии недоношенных позволило провести первый осмотр офтальмолога в возрасте 4 недели, на сроке постконцептуального гестационного развития 32 недели. Оснований для включения ребенка в группу высокого риска развития ретинопатии недоношенных по офтальмоскопии глазного дна не получено (рис. 10). При офтальмологических осмотрах в динамике не выявлено признаков ретинопатии недоношенных.
Заключение
Предложенный способ прогнозирования развития ретинопатии недоношенных с высокой сосудистой активностью легко доступен, не требует дополнительных экономических затрат, не инвазивен, не наносит ущерба ребенку. Он позволяет неонатологам формировать группу риска по развитию задней агрессивной ретинопатии недоношенных с целью коррекции тактики выхаживания уже на ранних этапах. В результате внедрения разработанного способа осуществляется раннее наблюдение офтальмологом угрожаемых по развитию задней агрессивной ретинопатии недоношенных детей и раннее применение мер по профилактике развития заболевания.