Способ склеральной фиксации дислоцированного комплекса «интраокулярная линза – внутрикапсульное кольцо – капсульный мешок»

    Актуальность

    Несмотря на высокий уровень технологического прогресса в области катарактальной хирургии, остается ряд проблем, одной из которых является несостоятельность связочного аппарата хрусталика. Слабость зонулярной поддержки при планировании факоэмульсификации катаракты (ФЭ) обнаруживается в 7-13% случаев [1]. Возможными основными предрасполагающими факторами для дислокации интраокулярной линзы (ИОЛ) являются псевдоэксфолиативный синдром [4, 5, 10, 12-14, 16, 18], увеличенный аксиальный размер глазного яблока при миопии, глаукома, зрелая катаракта, пигментный ретинит, увеит, травма, состояние после витрэктомии, а также интраоперационные осложнения [10]. Основным методом, применяемым для фиксации ИОЛ в капсульном мешке (КМ) при дефекте цинновых связок, является имплантация внутрикапсульного кольца (ВКК). Однако остается возможной дислокация комплекса «ИОЛ-ВКК-КМ» как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде [2, 3, 7]. Частота ее встречается, по данным разных авторов, от 0,2 до 2,8% [6, 9]. На наш взгляд, проблема дислокации комплекса «ИОЛ-ВКК-КМ» является актуальной и обусловлена рядом причин: размер комплекса, фиброз капсульного мешка, колебание всего комплекса и, как следствие, высокий риск его люксации в витреальную полость.

    Существует несколько путей для решения данной проблемы – репозиция и транссклеральная фиксация комплекса «ИОЛ-ВКК-КМ» или его удаление. Однако удаление комплекса является травматичной хирургической манипуляций и может сопровождаться критической потерей эндотелиальных клеток, особенно у пациентов пожилого возраста. Наиболее физиологичным методом является фиксация ИОЛ в цилиарную борозду. Правильно выбранный метод хирургического вмешательства уменьшает травматичность операции и увеличивает визуальный функциональный результат. Однако любая методика транссклеральной фиксации комплекса может осложняться такими состояниями, как гемофтальм, повышение внутриглазного давления (ВГД), торсионное смещение ИОЛ, а также механическая травматизация других внутриглазных структур [8]. Это обусловлено тем, что пенетрация склеры в большинстве случаев осуществляется «вслепую». При этом возможно прошивание цилиарного тела, корня радужки, угла передней камеры, или внутриглазные структуры могут случайно повредиться острием иглы при прохождении ее в слепой зоне, за радужкой [11]. В настоящее время эндоскопическая визуализация манипуляций является малодоступной и зачастую успех операции зависит от опыта хирурга.

    Цель

    Оценить результаты предлагаемого способа склеральной фиксации дислоцированного комплекса «интраокулярная линза – внутрикапсульное кольцо – капсульный мешок».

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находилось 18 пациентов после ФЭ, выполненных в сторонних клиниках за период 2014-18 гг., в возрасте от 55 до 87 лет. Мужчин среди них было 12, женщин – 6. У 11 больных дислокация комплекса «ИОЛ-ВКК-КМ» сочеталась с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) различных стадий, у 2 – с миопией высокой степени, у 2 – после операции по поводу отслойки сетчатки и авитрией. У всех пациентов отмечался псевдоэксфолиативный синдром различной степени тяжести. Сроки дислокации комплекса «ИОЛ-ВКК-КМ» после ФЭ составили от полугода до 3 лет. В 100% случаев отмечалась 3 степень дислокации, некорригируемая острота зрения (НКОЗ) составляла от 0,02 до 0,1; максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) с афакичной коррекцией составляла 0,4-0,6. Внутриглазное давление было повышенным в пределах 28-36 мм рт.ст. по Маклакову у 11 пациентов и сохранялось декомпенсированным на гипотензивном режиме в 4 случаях.

    После стандартной обработки и отграничения операционного поля под местной анестезией на 12 и 6 часах условного циферблата производится парацентез роговицы шириной 1,2 мм, в переднюю камеру вводится вискоэластик для поддержания объема передней камеры и защиты эндотелия роговицы от дальнейших манипуляций. Затем отсепаровывают конъюнктивальные лоскуты в меридианах 12 и 6 часов условного циферблата. Полой иглой-проводником 27G, проникая через склеру в 2 мм от лимба, заходят под гаптический элемент ИОЛ. С противоположной стороны через парацентез роговицы проводят шовную иглу с нитью полипропилен 10/0 в направлении иглы-проводника. Проводник с помещенной в него иглой выводится наружу. На расстоянии 2 мм от предыдущего вкола иглой-проводником пенетрируют склеру и располагают ее над гаптикой ИОЛ, вторую иглу используемого шовного материала размещают в просвете иглы-проводника и выводят наружу. Аналогичные действия осуществляются с противоположной дужкой. Комплекс «ИОЛ-ВКК-КМ» центрируется в плоскости зрачка за счет натяжения шовных нитей, которые формируют горизонтальный П-образный шов на поверхности склеры. Концы нити фиксируются под конъюнктивальными лоскутами.

    Меридианы формирования парацентезов роговицы и конъюнктивальных лоскутов могут варьировать в зависимости от первоначального расположения гаптических элементов ИОЛ.

    Результаты и обсуждение

    Во всех случаях оперативное вмешательство прошло планово, интраоперационных и послеоперационных осложнений за период наблюдения не зарегистрировано, у всех пациентов была достигнута точная центрация комплекса «ИОЛ-ВКК-КМ» в плоскости зрачка, что во всех случаях способствовало повышению остроты зрения. Ни в одном случае в послеоперационном периоде не выявлен иридоартифакодонез.

    Динамика остроты зрения оценивалась на 7, 14 и 30 сутки, далее 1 раз в 3 мес. Во всех случаях острота зрения после проведенного оперативного лечения повысилась, МКОЗ составила 0,6-0,8. В 100% случаев достигнута компенсация ВГД в пределах 17-20 мм рт.ст. по Маклакову. Сравнительная количественная характеристика состояния эндотелия роговицы, безусловно, является одним из основных критериев атравматичности и микроинвазивности выполненного оперативного лечения. Процент потери клеток эндотелия роговицы составил от 0,9 до 2,8% при среднем значении 1,68%. Сроки послеоперационного наблюдения составили 9-12 мес.

    Заключение

    В ходе данного исследования установлено, что используемый нами хирургический способ склеральной фиксации дислоцированного комплекса «ИОЛ-ВКК-КМ» является высокоэффективной, надежной и безопасной методикой, минимизирует риск развития интра- и послеоперационных осложнений.

    Использование предложенного способа при дислокации «ИОЛ-ВКК-КМ» является простой в техническом исполнении методикой, а наличие внутрикапсульного кольца дополнительно обеспечивает «ребро жесткости», что способствует стабильному положению и надежной фиксации ИОЛ в плоскости зрачка.

    Динамическая оценка клинико-функциональных результатов при сроках наблюдения 9-12 мес. показала, что преимуществами данной технологии хирургического лечения являются быстрая послеоперационная реабилитация пациентов и стабильный высокий зрительный эффект.

    Данная хирургическая методика не сопровождается осложнениями, что позволяет рекомендовать представленную технику к применению в клинической практике офтальмохирургов.