Способы коррекции рефракционных ошибок после передней радиальной кератотомии (обзор литературы)

    Передняя радиальная кератотомия (ПРК) получила всемирную распространенность в конце 70-х гг. XX в. благодаря Федорову С.Н. и его коллегам [1]. С тех пор было опубликовано большое количество работ, посвященных эффективности, безопасности и стабильности результатов этой операции [2-4]. Однако известны случаи появления рефракционных ошибок – гиперметропии, миопии и астигматизма – в разные сроки после операции. Так, в 1994 г. были обобщены 10-летние результаты PERK (Prospective Evaluation of Radial Keratotomy study), согласно которым у 43% прооперированных пациентов появилась дальнозоркость более 1 D в период от 6 мес. до 10 лет после ПРК [5]. Нарастающий со временем рефракционный эффект операции и прогрессирующая гиперметропия названы гиперметропическим сдвигом [6]. Недокоррекция более 1 D через 4 года после ПРК обнаружена у 28% пациентов, а в подгруппе пациентов с миопией высокой степени – у 56% [7]. Индуцированный астигматизм был обнаружен в 0,3-10% случаев [7, 8]. В случаях грубого рубцевания формировался иррегулярный астигматизм.

    Перечисленные рефракционные ошибки приводили к неудовлетворенности пациентов результатами ПРК, вызывая необходимость в докоррекции. Для исправления гиперэффекта накладывался роговичный непрерывный кисетный шов [9], двойной кисетный шов [10], узловые швы [11], проводилась гексагональная кератотомия [12], термокератокоагуляция [13], ламеллярная кератотомия [14], ламеллярная автоматизированная кератопластика [15]. Повторные ПРК для исправления гипокоррекции были выполнены в 14% случаев по данным PERK [7], в 19-29% случаев – по данным опроса членов Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов [16], а по данным Werblin с соавт. [17] – в 33% случаев.

    В настоящий момент наибольшую распространенность в коррекции рефракционных ошибок после ПРК получили эксимерлазерные технологии – ФРК и ЛАСИК. Оба способа эффективны и безопасны, дают предсказуемые и стабильные результаты. ФРК имеет преимущества из-за отсутствия клапанных осложнений, но может стать причиной развития субэпителиального фиброза (хейза). В связи с этим многие хирурги предпочитают выполнение ФРК с использованием митомицина С, который, не вызывая токсического воздействия на роговицу, уменьшает риск возникновения хейза, повышает остроту зрения, улучшает предсказуемость процедуры [18, 19].

    Описаны следующие осложнения ЛАСИК на глазах после ПРК: расхождение кератотомических рубцов во время формирования клапана и на стромальном ложе, дефекты при формировании клапана, врастание эпителия под клапан, стромальные помутнения, диффузный ламеллярный кератит, некроз клапана, эпителиальные дефекты, ятрогенная кератэктазия [20-23]. Кроме того, у больных после ПРК часто встречается очень плоская роговица и иррегулярный астигматизм, что приводит к большой вариабельности процессов заживления после повторных вмешательств [19]. Некоторые авторы подчеркивают, что ЛАСИК наиболее эффективен при слабой и средней степени гиперметропии [21, 23], при этом некорригированная острота зрения 0,5 и выше достигается в 65-100% случаев в течение 6 мес. после операции. Oral с соавт. [23] предполагают, что формирование роговичного лоскута и абляция части стромы могут вызвать механическую нестабильность роговицы у пациентов с ПРК и привести к дальнейшему прогрессированию дальнозоркости после ЛАСИК. В их исследовании был обнаружен гиперметропический сдвиг 0,12±0,77 D в течение 1-12 мес. после эксимерной операции. Ряд исследователей [18, 19, 23] сообщают о незначительном уменьшении цилиндрического компонента после гиперметропического ЛАСИК и о тенденции к его возврату в послеоперационном периоде. По мнению Kamiya с соавт. [24], возможной альтернативой гиперметропическому ЛАСИК и ФРК может стать имплантация факичных интраокулярных линз, особенно при наличии астигматизма. Этот метод позволяет избежать расхождения кератотомических рубцов во время операции и обеспечить стабильную коррекцию астигматизма при использовании торических линз. Имплантация факичных линз применяется и для коррекции остаточной миопии и миопического астигматизма [25].

    Фемтосекундная технология коррекции рефракционных сдвигов после ПРК является наиболее современной, она позволяет формировать роговичный клапан большего диаметра с высокой точностью по форме и толщине, однако имеет ограничения при большом количестве кератотомических рубцов вследствие возможного разрыва клапана [26].

    Как указывалось выше, из-за ослабленной кератотомическими рубцами роговицы повышается вероятность появления гиперметропического сдвига после эксимерлазерной коррекции рефракционных ошибок. Кросслинкинг роговичного коллагена позволяет повысить биомеханические свойства роговицы [27] и может применяться как до лазерной коррекции, так и после нее [28]. При этом наблюдается повышение и стабилизация зрительных функций, исчезновение суточных колебаний рефракции, уменьшение аберраций высокого порядка [28].

    Выводы. На сегодняшний день имеется разнообразный арсенал способов коррекции рефракционных ошибок после ПРК. Все они обладают достаточной эффективностью, безопасностью, предсказуемостью и стабильностью. Однако необходим индивидуальный подход к выбору метода коррекции с целью снижения риска развития возможных интра- и послеоперационных осложнений для достижения максимального результата.