Способы обработки операционного поля при факоэмульсификации

    Введение

    Многочисленные исследования микрофлоры глазной поверхности показывают, что ее микробный спектр большей частью представлен грамположительными бактериями, из которых наиболее частым считается S. epidermidis [1–3]. Среди пациентов с эндофтальмитом после ФЭК согласно результатам обширного эпидемиологического исследования микробный пейзаж образцов стекловидного тела в подавляющем большинстве состоял из грамположительных бактерий (88,6 %): Staphylococcus epidermidis (48,6 %), Staphylococcus aureus (11,4 %), Staphylococcus lugdunensis (5,7 %), Staphylococcus haemolyticus (2,9 %), Streptococcus pneumoniae (5,7 %), Streptococcus viridans (8,6 %), Enterococcus faecalis (2,9 %), неспецифических палочек (2,9 %). В остальных случаях выделялась грамотрицательная флора (8,6 %): Klebsiella oxitoca (2,9 %), Enterobacter cloacae (2,9 %), Bacillus sp. (2,9 %). Грибковый эндофтальмит, вызванный грибом рода Aureobasidium, был зарегистрирован в одном случае [4]. Таким образом, большая часть возбудителей эндофтальмита, является представителями условно-патогенной микрофлоры конъюнктивальной полости.

    В исследованиях ESCRS-2013 продемонстрирована высокая эффективность против инфекционных агентов 5 и 10 % раствора повидон-йода, нанесенного не позже, чем за 3 минуты до вмешательства. До настоящего времени указанный способ предоперационной обработки является «золотым» стандартом в катарактальной хирургии. Однако в каждом десятом случае добиться стерильности конъюнктивальной полости не удалось, что сохраняло риски развития проникновения условно-патогенной флоры во время операции [2]. Учитывая факт наличия у некоторых микроорганизмов устойчивости и к использованию антисептиков, а также данных об увеличении бактериальной нагрузки на фоне компрессии мейбомиевых желез, нужно иметь в виду, что можно не достичь стерильности при стандартной предоперационной обработке зоны оперативного вмешательства [3, 5, 6, 8]. В этой связи для в предотвращении инфекционных осложнений требуется периодически изучать, анализировать и актуализировать стандарт обработки операционного поля в каждом офтальмохирургическом стационаре.

    Цель и задачи исследования — оценка влияния разных способов обработки и отграничения операционного поля при ФЭК на уровень контаминации операционного поля и ВПК.

    Материал и методы

    Обследованы 75 человек (75 глаз), 33 мужчины и 42 женщины, в возрасте от 48 до 85 лет. У всех на дооперационном этапе был осуществлен забор материала из конъюнктивальной полости, свободного края век, слезоотводящих путей. Пациенты были разделены на 3 группы:

    I — стандартная обработка операционного поля, 30 пациентов;

    IА — стандартная обработка операционного поля, дополненная отграничением свободного края век, 15 пациентов;

    II — дополнительная обработка операционного поля, 30 пациентов.

    На первом этапе исследования в I группе обработка операционного поля осуществлялась стандартно, согласно установленной в федеральных клинических рекомендациях методике: кожа век и периокулярной области протиралась антисептическим раствором, содержащим 79 % этиловый спирт, хлоргексидина биглюконат 0,5 %, после чего производили 2-кратную инстилляцию 5 % повидон-йода в конъюнктивальный мешок с экспозицией 2 минуты и отграничивали операционное поле стерильной тканью с прорезью для глаза. Во II группу вошли пациенты, которым также производили стандартную обработку зоны оперативного вмешательства и далее после установки блефаростата осуществляли дополнительную обработку по разработанному способу. Он заключался в том, что тупфером с 5 % повидон-йодом продольно от латерального к медиальному угла глаза выполнялась тщательная обработка свободного края верхнего и нижнего века, и в заключение — области слезного мясца. В конце повторно производилась инстилляция повидон-йода той же концентрации в конъюнктивальную полость с экспозицией 1 минуту [7]. В условиях операционной идентично у всех пациентов осуществлялся забор материала из конъюнктивальной полости на этапах после стандартной обработки и после установки блефаростата. Кроме того, во II группе, производили забор материала после дополнительной обработки операционного поля. Во всех группах водянистая влага аспирировалась в объеме 0,1 мл после завершения ФЭК с ИОЛ перед гидротампонадой доступов. Посев всех материалов был произведен по методу «Голд» на следующие питательные среды: кровяной агар, желточно-солевой агар, агар Сабуро. После выделения «чистой культуры» проводили идентификацию микроорганизмов масс-спектрометрическим методом MALDI-TOF (Bruker). В обеих исследуемых группах для отграничения операционного поля использовались стерильные тканевые салфетки с прорезью, не позволяющие отграничить операционное поле от свободного края века, где располагаются протоки мейбомиевых желез. Поэтому, для сравнения эффективности механического отграничения операционного поля, была введена дополнительная группа — IА (15 пациентов) — с отграничением свободного края верхнего века стерильной полимерной пленкой. В данной группе забор материала из локусов на дооперационном этапе не производился. Пациентам этой группы осуществляли обработку операционного поля по стандартной методике, аналогичной I группе. Далее фиксировали стерильную самоклеящуюся полимерную пленку на периорбитальную область, осуществляли разрез параллельно глазной щели стерильными хирургическими ножницами. После этого одномоментно с установкой блефаростата подворачивали край пленки, отграничивая свободный край век от операционного поля. Мазок с конъюнктивы после установки блефаростата и аспират водянистой влаги по завершению ФЭК осуществлялся по аналогичной технике, описанной для I и II групп. Во всех случаях факоэмульсификация прошла без осложнений.

    Результаты и обсуждение

    В I группе в 100 % спектр был представлен грамположительными: S.epidermidis (57,95 %), S.aureus (6,82 %), S.lugdunensis (5,68 %), St.oralis (4,55 %), C.macginley (7,95 %), C.amycolatum (4,55 %), C.mastitidis (7,40 %), S.hominis (7,40 %), S.warneri (3,70 %), S.capitis (3,70 %), M.luteus (2,27 %), K.kristinae (1,14 %), Propionibacterium (1,14 %). У пациентов II группы до вмешательства спектр бактерий в трех локусах несколько отличался от пациентов I группы и был представлен при наличии роста: грамположительными (78,69 %): S.epidermidis (68,85 %), S.haemolyticus (3,28 %), S.pasteuri (3,28 %), S.hominis (3,28 %), S.warneri (1,64 %) и грамотрицательными (21,31 %): E.cloacae (14,75 %) M.osloensis (4,92 %), Acinetobacter pitii (1,64 %) бактериями. Таким образом, среди всех микроорганизмов во всех локусах в подавляющем большинстве был выделен эпидермальный стафилококк. Уровень контаминации по всем 3 локусам S.epidermidis у пациентов I и II групп составил 70 и 63,33 % соответственно, при этом статистически значимых различий по критерию χ2 выявлено не было (p = 0,584). Это позволило произвести дальнейшую оценку уровня контаминации эпидермальным стафилококком при разной обработке операционного поля и после завершения ФЭК.

    Стандартная обработка операционного поля достоверно снизила уровень контаминации конъюнктивальной полости в I (p < 0,001) и II группе (p < 0,001), но оказалась недостаточной для достижения стерильности. У 8 пациентов в I и у 7 во II группе обнаруживали рост культуры стафилококка. Таким образом уровень контаминации операционного поля составил 26,66 и 23,33 % соответственно. После установки блефаростата в 10 случаях регистрировался рост S.epidermidis в I группе и в 12 случаях во II группе. При этом уровень обсеменения конъюнктивы недостоверно возрос в обеих группах на 6,67 % (p = 0,406) в I группе и на 16,67 % во II (p = 0,166), и составил 33,33 и 40,00 % соответственно. На этапе после дополнительной обработки свободного края век и области слезного мясца во II группе определились 2 положительных результата посева, против 10 в I группе, где указанная методика не проводилась. Таким образом, было установлено снижение уровня контаминации эпидермальным стафилококком на 26,67 % во II группе. При этом, уровень обсеменения в I группе оставался неизменным (33,33 %). Из этого следует, что дополнительная обработка 5 % повидон-йодом свободного края век и области слезного мясца достоверно снижает контаминацию конъюнктивальной полости в 5,004 раз (p = 0,010) на момент начала хирургического вмешательства. При анализе водянистой влаги по завершению ФЭК у 7 пациентов (23,33 %) I группы, которым производилась только стандартная обработка, был отмечен рост эпидермального стафилококка. Во II группе с дополнительной обработкой не обнаружено случаев роста S.epidermidis (0,00 %) к моменту завершения ФЭК. Анализ обсемененности водянистой влаги S.epidermidis к моменту окончания факоэмульсификации показал достоверное снижение ее контаминации на 23,3 % после дополнительной обработки 5 % повидон-йодом свободного края век и области слезного мясца в сравнении с группой I (р = 0,005).

    С целью определения влияния механического отграничения операционного поля от свободного края век и содержимого мейбомиевых желез, опорожняющихся при установке блефаростата рядом с основным разрезом, проведен анализ результатов в I A группе. В этой группе после установки блефаростата с отграничением век полимерной пленкой было получено 26 % положительных посевов S.epidermidis. При этом к моменту окончания ФЭК водянистая влага была контаминирована им в 13 % случаев (рис. 1).

    Разница в обсеменении эпидермальным стафилококком у всех трех групп после установки блефаростата по критерию χ2 не была статистически значимой (p = 0,663). При этом, обнаружились достоверные различия в контаминации влаги передней камеры между тремя группами (p = 0,021). При сравнении группы с механическим отграничением верхнего края век и группы с дополнительной обработкой выявлена статистически значимая разница (p = 0,041). Различий между стандартным способом обработки без и с отграничением края век полимерной пленкой получено не было (p = 0,430). Также у одной пациентки I А группы (6,67 % случаев) в аспирате водянистой влаги выявлена микробная ассоциация S.hominis, S.vestibularis, и E.cloacae.

    Таким образом применение полимерных пленок в качестве механического отграничения интрамаргинального края верхнего века по эффективности предотвращения контаминации влаги передней камеры уступает методу с дополнительной обработкой повидон-йодом. Все культуры были чувствительны к антисептикам, используемых для обработки операционного поля. Причиной недостаточной эффективности стандартной обработки операционного поля возможно может служить недостаточное время экспозиции антисептиков. Также увеличение доли контаминации эпидермальным стафилококком после установки векорасширителя является фактором, снижающим эффективность стандартной обработки операционного поля.

    По данным нашего исследования внедрение дополнительной антисептической обработки краев век, слезного мясца и конъюнктивальной полости (после установки блефаростата) 5 % повидон-йодом способствуют снижению бактериальной нагрузки и позволяют достичь стерильности влаги передней камеры на момент завершения ФЭК.

    Заключение

    Наибольшая встречаемость на дооперационном этапе была у S.еpidermidis. Проведение антисептических мероприятий в объеме дополнительной обработки (век, области слезного мясца и конъюнктивальной полости) 5 % повидон-йодом является наиболее эффективной методикой, снижающей контаминацию S.epidermidis зоны вмешательства в 5,004 раз и единственной в исследовании, обеспечивающей его отсутствие во ВПК. Стандартная обработка с механическим отграничением век полимерными пленками и без — менее эффективны и не предотвращают контаминацию ВПК. Неэффективность повидон-йода ни в одном случае не связана с наличием к нему резистентной флоры. Результаты нашего и других исследований показывают, что после установки векорасширителя, несмотря на проведение стандартных антисептических мероприятий, увеличивается уровень бактериальной обсемененности, это требует дальнейшего изучения.