Способы повышения эффективности медицинской реабилитации пациентов с острой ишемической нейрооптикопатией

    Актуальность

     Проблема передней ишемической нейрооптикопатии (ПИН) является социально значимой в связи с широким распространением и особой тяжестью поражения зрительного нерва (ЗН), высоким риском появления сосудистых расстройств в ЗН парного глаза, быстрым развитием его атрофии и неблагоприятным функциональным прогнозом [5, 7, 9].

    Непосредственной причиной ПИН являются нарушения кровообращения в системе задних коротких цилиарных артерий (ЗКЦА) на почве гипертонической болезни, общего атеросклероза, сахарного диабета, реже системной гипотензии, заболеваний крови, височного артериита [9].

    Патофизиологическую основу ПИН составляют: нейрогенный сдвиг в сторону эрготропных систем с нарушением транспорта и утилизации тканями кислорода; снижение капиллярной перфузии в ЗН; гипоксия; энергодефицит; активация NМDА-рецепторов (эксайтотоксичность); патологические сдвиги ионного транспорта; оксидативный стресс и перекисное окисление липидов (ПОЛ) биологических мембран нейронов и глии; воспалительная цитокиновая реакция [2, 4, 8].

    Основными признанными принципами лечения ПИН являются нейромедиаторная поддержка, нормализация микроциркуляции и эндотелиально-сосудистой дисфункции, устранение кислородного и энергетического дефицита, восстановление метаболического гомеостаза [2–4].

    В сложившихся современных представлениях о механизмах развития ПИН и ее последствиях традиционные способы медикаментозного лечения, несмотря на множество используемых фармакологических препаратов, не всегда приводят к ощутимым положительным результатам. Это связано прежде всего с тем, что среди предлагаемого большого перечня лекарственных средств (ЛС) для лечения острых расстройств кровообращения в ЗН и сетчатке из-за разрозненности литературных сведений об их эффективности трудно выбрать оптимальный терапевтический комплекс для консервативной терапии данной тяжелой категории пациентов.

    Кроме того, не менее важной проблемой является также выбор способа доставки ЛС к месту поражения. Среди них особое внимание заслуживает катетеризация ретробульбарного пространства с доставкой лекарственных веществ к заднему полюсу глаза, позволяющая создавать высокую терапевтическую концентрацию ЛС в непосредственной близости к ЗН [1, 5].

    Вместе с тем, в литературе последних лет стали появляться сообщения о трудностях в лечении ПИН, в том числе в подборе препаратов, оказывающих позитивное воздействие на систему гемостаза и снижение риска осложнений данного заболевания в процессе его реабилитации.

    Ввиду всего вышеизложенного нами было принято решение о включении в лечение ПИН сулодексида (препарат «Вессел Дуэ Ф»), оказывающего ангиопротекторное, профибринолитическое, антикоагулянтное действие, что приводит к ингибированию адгезии тромбоцитов, нормализации реологических свойств крови, снижению пролиферации клеток. Кроме того, данное лекарственное средство совместимо с ангиопротекторными и ноотропными препаратами.

    Цель

    Изучить эффективность комплексного патогенетически направленного лечения пациентов с ПИН, включающего применение сулодексида и прерывистую ретробульбарную инфузию лекарственных препаратов нейропротекции в сочетании с кранио-орбитальной магнитостимуляцией.

    Материал и методы

    Объект исследования составил 21 пациент с острой фазой ПИН в возрасте от 37 до 67 лет (в среднем 52,3 ± 4,5 года). Женщин – 9 человек, мужчин – 12. Исходная острота зрения у них варьировала от 0,05 до 0,3 (в среднем 0,15 ± 0,04). Изменения поля зрения характеризовались секторальными выпадениями, периферическими сужениями, наличием абсолютных и относительных скотом преимущественно в нижней половине.

    Диагноз ПИН, помимо функциональных нарушений, базировался на офтальмоскопических и ангиографических исследованиях ЗН.

    В момент поступления на стационарное лечение у всех больных при проведении офтальмоскопии отмечалась следующая картина: диск ЗН (ДЗН) был бледным, отечным, границы нечеткими из-за перипапиллярного отека сетчатки, артерии сужены, вены расширены. В 23,8 % случаев (5 чел.) вокруг ДЗН наблюдались единичные полосчатые геморрагии.

     Большая часть пациентов (16 чел.) поступили на стационарное лечение в первые 3 суток от начала заболевания, остальные 5 чел. – через 4–7 дней.

    По данным электрокардиограммы, мониторинга артериального давления, ультразвукового сканирования интра- и экстракраниальных сосудов, консультации терапевта основными этиологическими факторами заболевания у наблюдаемых нами пациентов явились гипертоническая болезнь и артериальная гипертензия (14 чел., 67 %). У остальных 7 чел. (33 %) возникновение ПИН было обусловлено наличием ангиосклероза внутренней сонной артерии и ее ветвей, в том числе у 3 чел. с наличием петрификатов.

    При выборе ЛС для лечения пациентов с ПИН руководствовались общепринятыми принципами, которые заключались в том, что терапия должна быть комплексной и иметь патогенетическую направленность. В соответствии с вышеуказанным, основу примененной нами у больных с ПИН терапевтической стратегии составили 3 отечественных препарата нового поколения из фармакологической группы нейропротекторов – «Церепро», «Милдронат» и «Ретиналамин». Данные препараты в своей совокупности обладают синергидным действием, ориентированы на активацию трофотропных систем нейрорегуляции, восстановление кровотока и капиллярной перфузии в ЗН, коррекцию энергетического, свободно радикального, иммунного гомеостаза и других факторов, которые запускают патобиохимические каскады отсроченной ишемической гибели нейронов и аксонов ЗН.

    Для того чтобы обеспечить стабильную терапевтическую дозу ЛС в зоне ишемии, одновременно проводили краниоорбитальную магнитостимуляцию, используя форетические свойства переменного магнитного поля (ПеМП) и его известные противоотечные, противовоспалительные эффекты и способность улучшать микроциркуляцию, реологию крови, капиллярную перфузию и прежде всего транспорт кислорода и его утилизацию ишемизированными тканями [2, 3, 7].

    Всем пациентам проводили лечение по методике, которая включала в себя ретробульбарную имплантацию к заднему полюсу глаза силиконового катетера по методике Д.С. Кроля [1]. Через инфузионный катетер последовательно каждые 2 часа вводили 0,5 мл 1%-ного раствора «Эмоксипин», 0,5 мл (50 мг) раствора «Милдронат», 0,5 мл 12,5%-ного раствора «Дицинон», 2,5 мг раствора «Ретиналамин». Пациентам обеих групп назначали «Церепро» 4,0 мл (1,0 гр.) в/в капельно № 10, обладающего ноотропным и нейрорегуляторным действием. Дополнительно через день все пациенты получали внутривенные капельные инфузии 2%-ного препарата «Трентал» 5,0 мл № 5 с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения вязкости крови и препятствия агрегации эритроцитов и тромбоцитов; «Милдронат» 4,0 мл в/м № 10 с антиоксидантной и антиагрегантной целью; «Ретиналамин» 2,5 мг с целью нейропротекции.

    Параллельно с этим пациенты обеих групп исследования в течение 10 дней ежедневно получали курс магнитостимуляции с воздействием на все нейроны зрительного анализатора. Магнитотерапию проводили аппаратом «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье».

    В зависимости от особенностей проводимой терапии пациенты с ПИН были разделены на две группы наблюдения: основная (10 чел.) и сравнения (11 чел.). При этом схема комплексного лечения основной группы пациентов включала в себя ежедневное назначение 2 мл сулодексида внутривенно в дозе 600 ЛЕ в течение 10 дней. Пациентам группы сравнения сулодексид не назначался. Группы исследования были сопоставимы по полу, возрасту, исходным зрительным функциям и офтальмоскопической картине.

    После окончания стационарного лечения пациентам основной группы назначали сулодексид по 1 капсуле (250 ЛЕ) 2 раза в день в течение четырех недель. Пациенты группы сравнения получали препарат «Пикамилон» по 1 таблетки (50 мг) 2 раза в день в течение четырех недель.

    Также всем пациентам рекомендовали назальные инстилляции 0,1%-ного препарата «Семакс» по 2 капли 2 раза в день в течение 10 дней.

    После окончания стационарного лечения всем больным с ПИН амбулаторно назначили поддерживающую терапию таблетированными формами «Церепро» (400 мг 2 раза в день) и «Милдронат» (0,25 мг 2 раза в день) в течение 1 месяца, которую повторяли трижды с перерывом 2 месяца.

    Результаты лечения оценивали по данным визометрии; статической периметрии центрального поля зрения (ЦПЗ) и периферического поля зрения (ППЗ) по количеству относительных и абсолютных скотом с помощью анализатора поля зрения Humphrey (США); определяли суммарную границу поля зрения (СГП) по 8 меридианам с помощью сферопериметра «Периком» (Россия); определяли амплитуду в МкВ и латентность в Мс зрительных вызванных потенциалов (ЗВП) на вспышку на многофункциональном компьютерном комплексе «Нейрософт» (Россия); морфометрические измерения толщины слоя перипапиллярных нервных волокон на аппарате Cirrus HD-ОСТ, Carl Zeiss (Германия). Все исследования выполняли при поступлении пациентов на стационарное лечение, после окончания стационарного курса лечения, а затем через 3, 6 и 12 месяцев динамического наблюдения. На завершающем этапе исследования регистрировали степень тяжести клинических проявлений атрофии зрительного нерва (АЗН), придерживаясь классификаций Л.Ф. Линника [6].

    Результаты и обсуждение

    В табл. представлена динамика функциональных и электрофизиологических показателей у больных с ПИН при различных методах лечения пациентов. Анализ полученных данных показал, что в основной группе больных с ПИН сразу после окончания стационарного лечения отмечалось повышение остроты зрения и расширение границ поля зрения, а электрофизиологические показатели достоверно превышали аналогичные данные, полученные у пациентов группы сравнения (р > 0,05).

    При наблюдении за пациентами обеих групп исследования (в период до 6 месяцев) достигнутая положительная динамика изучаемых показателей оставалась стабильной. В процессе дальнейших исследований было установлено, что у большинства пациентов основной группы (7 чел., 70 %) исследуемые функции глаза сохранились стабильными на протяжении года наблюдения. В то же время у превалирующей части пациентов группы сравнения (8 чел., 73 %) изучаемые функциональные и электрофизиологические параметры с 6 месяцев наблюдения стали ухудшаться и к 12 месяцу от начала лечения соответствовали исходным фоновым значениям (р > 0,05).

    К 3-му месяцу наблюдения у всех больных основной группы отмечалась четкость контуров ДЗН, а средняя толщина слоя нервных волокон в перипапиллярной зоне варьировала от 68,7 до 107 (в среднем 93,3 ± 7,7) мкм при 137,6 ± 7,2 мкм в исходном состоянии. К этому периоду наблюдений у 5 пациентов группы сравнения сохранялась еще нечеткость контуров ДЗН и увеличение толщины слоя нервных волокон в среднем до 117,3 ± 7,5 мкм при 93,3 ± 7,7 мкм среднестатистической возрастной нормы.

     К завершающему этапу исследований (12 месяцев от начала лечения) морфометрические признаки АЗН, характеризующиеся истончением слоя нервных волокон на 20–33 %, по сравнению со среднестатистической нормой, имели место у всех пациентов с ПИН. При этом в основной группе наблюдения по тяжести функциональных расстройств преобладали больные с АЗН I степени (6 чел., 60 %) (рис. 1), реже II степени (4 чел., 40 %) и отсутствовали с III степенью поражения ЗН. Среди пациентов группы сравнения чаще встречалась АЗН II–III степени (8 чел., 73 %) и реже I степени (3 чел., 27 %) (рис. 2).

    Выводы

    1. Результаты клинических наблюдений показали возрастание потенциальных возможностей восстановления и сохранения жизнеспособности аксонов ЗН при острой ПИН с помощью субтеноновой инфузии нейропротекторов в ретробульбарное пространство и применения сулодексида в сравнении с методами лечения без его использования.

    2. Терапевтический эффект комплексной терапии, включающий назначение сулодексида и субтеноновую инфузию ЛС нейропротекции в ретробульбарное пространство, у больных ПИН, по сравнению с группой сравнения, выразился: повышением в 1,5 раза остроты зрения, уменьшением в 1,6 раза числа абсолютных и относительных скотом, возрастанием в 1,35 раза амплитуды и уменьшением в 1,2 раза латентности ЗВП.