Способы профилактики и тактика лечения первичной гиперфункции нижней косой мышцы

     Наиболее частым сочетанием в клинической практике является сочетание эзотропии и вертикального компонента, обусловленного гиперфункцией нижней косой мышцы, которая определяется как гиперэлевация в аддукции. Первичная гиперфункция (ПГ) m. obliqus inferior может возникать по причине физиологичного дисбаланса между верхней и нижней косыми мышцами, смещением места прикрепления наружной прямой мышцы книзу, кроме того, на возникновение ПГ может влиять нарушение или потеря бинокулярного зрения. Первичная гиперфункция чаще возникает у пациентов старше 1 года, особенно в 2-4 года. Она развивается у пациентов с младенческой эзотропией после хирургии, проведенной до года, в 65% случаев. Сочетание младенческой эзотропии и ПГ отмечается в 72-78% случаев. При приобретенной эзотропии эта вероятность снижается до 30% [1]. Первичная гиперфункция встречается в 17% случаев всех гипертропий. Степень ПГ в сочетании с выраженностью V-синдрома является показанием для проведения хирургии и выбора метода ослабления [2]. Критерием эффективности проведенной операции является остаточная гиперфункция менее +1 степени [3].

    Цель

    Провести ретроспективный анализ частоты возникновения первичной гиперфункции у пациентов с младенческой эзотропией, оценить влияние уменьшения эзодевиации различными методами на динамику существующей ПГ и оценить клинико-функциональные результаты лечения.

    Материал и методы

    В исследование было вовлечено 805 пациентов (1473 глаза) в возрасте от 9 месяцев до 4-х лет с младенческой эзотропией и ПГ. Из них 572 пациента были обследованы ретроспективно и 233 – проспективно. Объем обследования: страбизмометрия в основных диагностических позициях взора; определение объема движения глаз; объективное исследование рестриктивного и паретического компонентов; объективное и субъективное определение бинокулярного зрения.

    Ретроспективный анализ заключался в оценке частоты и степени возникновения ПГ у пациентов с эзотропией, возникшей в возрасте до 9 месяцев при применении различных тактик лечения: попеременной окклюзии – 93 чел.; призматической коррекции – 78 чел.; билатеральной рецессии m. rectus medialis – 217 человек; билатеральной хеморецессии m. rectus medialis – 84 человека.

    Проспективная часть исследования была представлена 2 группами пациентов. В 1-й группе изучалось влияние хирургического лечения эзотропии на степень существующей ПГ: 55 пациентов (110 глаз) – бирецессия m. rectus medialis до 11 мм от лимба; 24 пациента (48 глаз) – бихеморецессия m. rectus medialis (2-5 ЕД Ботокса); 27 пациентов (54 глаза) – призматическая коррекция (эластичные призмы Френеля 10-25 пр. дптр). 2 группа с изучением эффективности хирургического лечения ПГ: 37 пациентов (57 глаз) с оверэлевацией в приведении менее 15°, пациентам выполнена хеморецессия m. obliqus inferior (2-5 ЕД Ботокса); 83 пациента (143 глаза) – 15-22° – Z-, W-образная краевая миотомия; 7 пациентов (7 глаз) – 22° – миоэктомия m. obliqus inferior.

    Результаты и обсуждение

    Ретроспективный анализ историй болезни пациентов с младенческой эзотропией показал, что ПГ развивается через 3 года в 69% случаев в группе с попеременной окклюзией (M±sd, степень – 2,62±0,77), в 32% – в группе с призматической коррекцией (1,36±0,49), в 17% – в группе с билатеральной рецессией m. rectus medialis (1,4±0,50) и в 19% – в группе с билатеральной хемоденервацией m. rectus medialis (1,25±0,45).

    Влияние хирургического лечения эзотропии на ПГ. Полученные результаты лечения указывают, что уменьшенная величина эзодевиации способствует регрессу существующей ПГ (табл. 1).

    Эффективность хирургического лечения ПГ. Результаты лечения убедительно показывают эффективность выполненного лечения (табл. 2).

    Ортоптическая окклюзия повышает риск возникновения ПГ, основной индуцирующий механизм – под окклюзией глаз находится в состоянии эзотропии, что приводит к постоянной элевации и, следовательно, гипертропии нижней косой мышцы, в результате чего физиологичный дисбаланс между косыми мышцами увеличивается. Уменьшение или устранение эзотропии до 1,5 лет способствует снижению частоты возникновения ПГ. Призматическая коррекция способствует восстановлению бинокулярного зрения, снижая вероятность возникновения ПГ. Билатеральная рецессия и хеморецессия показали наибольшую эффективность.

    При проведении первого этапа хирургического лечения гетеротропии путем двустороннего ослабления m. rectus medialis средняя степень ПГ была статистически значимо уменьшена, что указывает на обоснованность выбора метода в качестве первого этапа лечения. В течение всего срока наблюдения достигнутые результаты оставались стабильными. Хирургическая коррекция вертикального компонента – гипертропия в приведении не более 7° (1 степень гиперфункции m. obliqus inferior), не потребовалась: после проведения билатеральной рецессии на 89 из 110 глаз (80,91%), после бихеморецессии на 35 из 48 глаз (72,91%), после призматической коррекции на 36 из 54 глаз (66,67%).

    В группе пациентов с ПГ при планировании хирургии целесообразно применять методы операции с сохранением плоскости и векторов действия m. obliqus inferior. Ни в одном случае не потребовалась реоперация.

    Заключение

    У пациентов с младенческой эзотропией частота возникновения первичной гиперфункции нижней косой мышцы в зависимости от тактики лечения составляет от 17% до 69%, а ее клиническое проявление от 1,25±0,45 до 2,62±0,77 ст. Хирургическое уменьшение эзодевиации приводит к достоверному уменьшению существующей первичной гиперфункции. В случаях выбора метода, необходимого для клинически значимого уменьшения или устранения первичной гиперфункции нижней косой мышцы, целесообразно выполнять ее хеморецессию, частичную краевую миотомию или миоэктомию.