Сравнение биоэлектрической активности сетчатки при осложненной и неосложненной хирургии катаракты

    Актуальность

     В последние годы хирургия катаракты занимает значительную долю выполняемых хирургических вмешательств в офтальмохирургии, что связано с внедрением в широкую практику технологии факоэмульсификации катаракты (ФЭК) через бесшовные тоннельные разрезы с имплантацией эластичных интраокулярных линз (ИОЛ) [4]. Предпосылками к ежегодному увеличению количества выполняемых хирургических вмешательств по поводу катаракты являются широкая распространенность заболеваний хрусталика, технологические инновации в области факохирургии. Однако катарактальная хирургия может сопровождается интра- и послеоперационными осложнениями [1]. Одним из интраоперационных осложнений, существенно влияющим как на ход оперативного вмешательства, так и на функциональный исход хирургии, является нарушение целостности капсульного мешка с дислокацией ядра хрусталика или хрусталиковых масс в стекловидное тело (СТ) и на глазное дно, что по данным литературы составляет от 0,05 до 1,2% всех случаев [7, 9]. Вывих ИОЛ в стекловидную камеру (СК) и ее дислокация на глазное дно является наиболее серьезным осложнением в отдаленном послеоперационном периоде, когда у реабилитированных после лечения катаракты пациентов значительно снижается качество жизни [2, 3].

    Интенсивно развивающиеся технологии витреоретинальной хирургии (ВРХ) позволяют купировать данные осложнения. В таких случаях возможно применение ВРХ с удалением дислоцированных хрусталиковых масс, элевацией ядра хрусталика, его фрагментов или ИОЛ с глазного дна в плоскость зрачка с помощью перфторорганических жидкостей (ПФОЖ), вводимых в СК. Затем удаляется ядро хрусталика или его фрагменты, подшивается ИОЛ и выводятся ПФОЖ [8].

    Витрэктомия включает в себя элементы, которые могут оказывать потенциально негативное воздействие на функциональное состояние сетчатки: высокочастотная вибрация наконечника витреотома, колебания внутриглазного давления, орошение сетчатки ирригационными растворами, введение и выведение заменителей СТ, интенсивная эндоиллюминация, воздействие на сетчатку ультразвуковой энергии при факоэмульсификации элевированного ядра хрусталика и др. [5, 6, 10]. При хирургии катаракты также имеются условно неблагоприятные факторы физического воздействия: иллюминация микроскопа, ультразвуковое воздействие наконечника факоэмульсификатора, ирригация и аспирация в ходе хирургии, локализованные в переднем сегменте глазного яблока, степень воздействия которых на сетчатку минимальна или практически отсутствует.

    Цель

    Провести сравнительный анализ электрогенеза сетчатки при осложненной и неосложненной хирургии катаракты.

    Материал и методы

    Обследовано 33 пациента (33 глаз – 12 женщин и 21 мужчина, средний возраст – 65,3±8,14 года).

    Критерии включения в исследование:

    1. Выполнение ВЭ.

    2. Дислокация в СК ядра хрусталика, его фрагментов или ИОЛ.

    3. Использование ПФОЖ для элевации дислоцированного ядра хрусталика, фрагментов ядра хрусталика или ИОЛ.

    4. Согласие пациента на проведение электрофизиологического мониторинга в раннем послеоперационном периоде.

    Критерии исключения:

    1. Наличие офтальмологической патологии, способной повлиять на ретинальный электрогенез: отслойка сетчатки, глаукома, диабетическая ретинопатия и др.

    2. Наличие интраоперационных осложнений, способных повлиять на ретинальный электрогенез: ятрогенная отслойка сетчатки, обширные, субретинальные кровоизлияния, нарушение кровообращения в центральной артерии сетчатки.

    В соответствии с критериями включения сформирована основная группа – 18 чел. (18 глаз), которым выполнялась ВЭ по поводу осложнений хирургии катаракты. Подгруппа А включала 11 пациентов с дислокацией ядра хрусталика или его фрагментов в СК вследствие интраоперационного разрыва задней капсулы хрусталика в раннем послеоперационном периоде, подгруппа Б включала 7 пациентов с дислокацией ИОЛ в СК в отдаленном послеоперационном периоде.

    Всем пациентам основной группы выполнялась трехпортовая трансцилиарная субтотальная 25G-витрэктомия с использованием витрэктомической системы Accurus (Alcon, США), частота реза витреотома составляла до 2500 Гц, объем глазного яблока в ходе операции восполнялся раствором BSS. Элевация ядра хрусталика, хрусталиковых масс и ИОЛ с глазного дна в плоскость зрачка проводилась с использованием ПФОЖ (DK-Line, Bausch & Lomb, США). Операцию в подгруппе А завершали имплантацией ИОЛ, во подгруппе В – подшиванием ИОЛ к радужке.

    Вторая группа 15 чел. (15 глаз) являлась контрольной, включала пациентов, перенесших стандартную ФЭК катаракты с имплантацией ИОЛ.

    Электрогенез сетчатки оценивали с помощью общей ганцфельд-электроретинографии (ЭРГ), которая регистрировалась на приборе Tomеy EP-1000 Multifocal (Tomеy, Япония). Исследования выполняли перед ВЭ и на 1-e, 3-e, 7-e, 14-e, 30-е сутки после операции.

    Анализировали традиционно изучаемые компоненты общей ЭРГ: волну А и волну В. Для каждой из волн оценивали следующие параметры: амплитуда в микровольтах, латентность в миллисекундах.

    Статистический анализ проводили с помощью пакета анализа данных табличного процессора Microsoft Excel-2015, использовали опции описательной статистики, t-критерий Стьюдента.

    Pезультаты

     Первым этапом анализировались исходные показатели ретинального электрогенеза в каждой группе.

    Перед ВЭ амплитудные параметры волны A общей ЭРГ в основной группе составили 89,36±18,65 мкВ, в контрольной группе – 115,5±16,59 мкВ, различия достоверны (p<0,05) (рис. 1), амплитудные параметры волны В общей ЭРГ в основной группе составили 192,93±44,01 мкВ, в контрольной группе – 213,26±18,33 мкВ, различия достоверны (p<0,05) (рис. 2).

    Временные показатели волны А и В общей ЭРГ в течение всего периода наблюдения характеризовались стабильностью, и их детальный анализ не проводился.

    Полученные данные свидетельствуют о наличии субклинического, но значимого угнетения электрогенеза как на уровне фоторецепторов, так и на уровне биполярных клеток в результате пребывания в СК в непосредственной близости от сетчатки патологических объектов (фрагменты ядра хрусталика или ИОЛ).

    Вторым этапом анализировались показатели электрогенеза сетчатки в динамике в каждой из групп.

    Динамика амплитуды волны А в обеих группах представлена на рис. 1. В основной группе на 1-е сутки отмечается депрессия амплитудных показателей волны А до 63,4±15,22 мкВ (p<0,001). Начиная с 3-х суток отмечается восстановление амплитудных показателей до 80,31±12,17 мкВ (p<0,05), данная тенденция сохранялась до 14-х суток наблюдения послеоперационного периода. К концу периода наблюдения (30-е сутки) отмечали увеличение амплитудных показателей волны А выше исходных данных. В контрольной группе динамика амплитуды волны А отличалась стабильностью показателей во всем периоде наблюдения.

    Динамика амплитуды волны В в обеих группах представлена на рис. 2. В основной группе на 1-е сутки отмечается депрессия амплитудных показателей волны В до 147,23±36,98 мкВ (p<0,001). С 3-х суток послеоперационного периода отмечается восстановление амплитудных показателей до 181,5±38,85 мкВ (p<0,05), данная тенденция сохранялась до 14-х суток наблюдения послеоперационного периода. К концу периода наблюдения (30-е сутки) отмечали восстановление амплитудных показателей волны В до исходных данных. В контрольной группе динамика амплитуды волны В отличалась стабильностью показателей во всем периоде наблюдения.

    Третьим этапом сравнивали изучавшиеся электроретинографические показатели между подгруппами основной группы.

    Достоверной разницы в динамике абсолютных величин волны А и В между подгруппами нет (р>0,05). Для обеих подгрупп характерно снижение амплитуды волны А и В в 1-е сутки и постепенное восстановление до исходных показателей к 7-м суткам послеоперационного наблюдения. Однако при дополнительном субанализе по показателю доли пациентов с патологическим электрогенезом определяется, что исходно в группе с дислокацией ядра хрусталика или его фрагментов доля пациентов с патологическим электрогенезом на уровне фоторецепторов была в 1,5 раза меньше, на уровне биполярных – почти в 2 раза меньше по сравнению с группой дислоцированных ИОЛ (рис. 3, 4). При устранении патологического фактора соотношения в подгруппах изменялись в зависимости от уровня нейронов. Для фоторецепторов доля пациентов с патологическим электрогенезом была приблизительно одинакова на каждые контрольные сутки наблюдения, а на уровне биполярных клеток устранение фактора негативного воздействия не приводило к изменению соотношения доли пациентов с патологическим электрогенезом между подгруппами. Это означает, что пребывание фрагментов хрусталика на глазном дне с точки зрения влияния на электрогенез сетчатки на уровне биполярных клеток, которые анатомически ближе к СК, является более негативным фактором, чем пребывание ИОЛ в СК, что может быть связано с антигенными свойствами дислоцированного хрусталика по сравнению с инертными материалами, из которых изготовлена ИОЛ. После устранения патологического фактора в виде удаления фрагментов ядра или ИОЛ в результате ВЭ доля пациентов с патологическим электрогенезом на уровне биполярных клеток в течение всего периода наблюдения превышает таковую, чем в группе ИОЛ, что говорит о большем патологическом воздействии на биполярные клетки пребывания нативного хрусталика или его фрагментов в СК. В отношении фоторецепторного слоя, расположенного дистальнее, такой тенденции не прослеживается. Устранение патологического фактора после ВЭ выравнивает долю пациентов с патологическим электрогенезом на каждые сутки послеоперационного периода.

    Выводы

    1. Интраоперационное осложнение хирургии катаракты в виде дислокации ядра хрусталика или его фрагментов в СК вызывает в послеоперационном периоде значимое угнетение электрогенеза сетчатки по сравнению с электрогенезом сетчатки при неосложненной хирургии катаракты.

    2. Осложнение отдаленного послеоперационного периода в виде дислокации ИОЛ в СК вызывает в последующем значимые угнетения электрогенеза сетчатки по сравнению с электрогенезом сетчатки при неосложненной хирургии катаракты.

    3. Комплекс неблагоприятных факторов ВЭ, выполненной по поводу дислокации ядра хрусталика, его фрагментов или ИОЛ в СК вызывает дополнительное достоверное угнетение электрогенеза сетчатки в 1-е сутки после операции.

    4. Электрогенез сетчатки, сниженный в результате пребывания патологического объекта и выполненной ВЭ в течение двух недель, восстанавливается до исходных параметров.