Таблица 1 Характеристика пациентов сравниваемых групп до лечения, M±σ (Min-Max)
Table 1 Pretreatment characteristics of patients in the compared groups, M±SD (Min-Max)
Таблица 2 Восстановление бинокулярных функций после лечения, n (%)
Table 2 Recovery of binocular functions after treatment, n (%)
В детской офтальмологии все чаще находят применение жидкокристаллические (ЖК) очки. Они используются для лечения амблиопии [4–7] и для восстановления бинокулярного и стереоскопического зрения [8, 9].
В России одной из первых конструкций ЖК очков для исследования и восстановления бинокулярных функций были очки, предложенные Кащенко Т.П. и Григорян А.Ю. [8]. После этого данная методика не получила широкого распространения и использования.
В лечении амблиопии наибольшее распространение получила модель ЖК очков Amblyz [4–7]. Это очковая конструкция с ЖК линзами, обеспечивающими попеременную окклюзию с заданной частотой. Очки позволяют без посещения лечебного учреждения проходить ортоптическое лечение в домашних условиях с более длительным временем воздействия на зрительную систему пациента. В 2016 г. И.Э. Азнауряном было предложено использовать данные очки для восстановления сенсорной фузии [10].
Цель
Оценка эффективности восстановления сенсорной фузии ЖК очками в сравнении с традиционным ортоптическим лечением на синоптофоре.
Материал и методы
В исследование были включены 86 пациентов с ранее оперированным содружественным аккомодационным и неаккомодационным сходящимся косоглазием и отсутствием сенсорной фузии при исследовании на синоптофоре, наблюдавшихся в Центре охраны здоровья детей и подростков «Ясный Взор» в период с 2014 по 2019 гг. Пациенты отбирались сплошным методом. Критериями включения были возраст от 4 до 11 лет, остаточный угол косоглазия, измеренный на синоптофоре после операции, не более 10°, гиперметропическая рефракция (по сфероэквиваленту), отсутствие амблиопии либо ее слабая степень. Исключали пациентов с вертикальным косоглазием и циклотропией, нарушениями органического характера в зрительной системе. Всем пациентам проводили визометрию, авторефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, определение характера зрения 4-точечным тестом, исследование на синоптофоре с определением объективного и субъективного углов косоглазия, вертикального угла косоглазия и наличия циклотропии.
Первоначально все 86 пациентов получали лечение на синоптофоре. Эти пациенты составили группу «Синоптофор». Сенсорную фузию определяли до лечения и через 10 дней после каждого курса лечения. Ортоптическое лечение на синоптофоре проводили по общепринятой методике путем попеременного предъявления тест-объектов для слияния в течение 15 минут под объективным углом курсами по 10 дней каждые 3 мес. (4 курса). В двух случаях было проведено 5 курсов лечения.
Лечение ЖК очками было назначено 43 пациентам, которые были объединены в группу «ЖК очки». В нее вошли пациенты из группы «Синоптофор», у которых не удалось восстановить устойчивую сенсорную фузию, за исключением 10 чел., которые отказались от данного метода лечения по материальным причинам. Лечение ЖК очками проходило ежедневно непрерывно в течение 6 часов в день до восстановления сенсорной фузии. Срок лечения от 2 до 12 мес.
ЖК линзы в использованном устройстве помещены в специальную очковую оправу. Ее конструкция предусматривает возможность одновременного применения корригирующих линз, которые были назначены 12 детям. В устройстве во включенном состоянии происходит окклюзия попеременно правого и левого глаза с заданной частотой 3–4 Гц. Конструкция содержит USB-вход, который используется для установления частоты попеременной окклюзии и зарядки устройства.
Критерием восстановления сенсорной фузии являлось появление у пациентов устойчивой сенсорной фузии на синоптофоре.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 13 (TIBCO Software Inc.). Учитывая, что группы испытуемых совпадали только частично, для их сравнения использовали более жесткие статистические критерии: для количественных данных – непарный критерий Стьюдента, для качественных – точный критерий Фишера. Данные представлены в формате M±σ. Статистически значимым считали уровень P<0,05.
Результаты
Клинико-демографические характеристики пациентов в сравниваемых группах представлены в табл. 1.
Как видно из табл. 1, сравниваемые группы не различались по исходным данным. Положение глаз у пациентов обоих групп было близким к ортотропии, что создавало благоприятные условия для восстановления сенсорной фузии.
При исследовании на 4-точечном тесте все пациенты групп «Синоптофор» и «ЖК очки» имели исходно одновременный характер зрения.
Лечение методом попеременного разобщения полей зрения ЖК очками оказалось намного более успешным, чем традиционное ортоптическое лечение на синоптофоре (табл. 2).
Как видно из табл. 2, и бинокулярное зрение, и сенсорная фузия существенно чаще восстанавливались при использовании ЖК очков. Устойчивая сенсорная фузия восстановилась в целом у 16 пациентов (18%) из группы «Синоптофор» и 29 пациентов (67%) из группы «ЖК очки». Время формирования устойчивой сенсорной фузии у детей группы «Синоптофор» составило в среднем 11,4±6,4 (от 6 до 15) мес., в то время как у 29 пациентов группы «ЖК очки» на это потребовалось 6,8±2,5 (от 2 до 12) мес. (p<0,005). Два пациента из группы «Синоптофор» и 12 пациентов из группы «ЖК очки», у которых сразу не восстановилось бинокулярное зрение при устойчивой сенсорной фузии, проходили диплоптическое лечение, которое во всех случаях привело к формированию бинокулярного зрения за период 5,9±1,4 (от 3 до 8) мес.
Острота зрения и объективный угол косоглазия, измеренный на синоптофоре, в обеих группах остались без изменений. Наблюдалась большая удовлетворенность лечением родителей пациентов группы «ЖК очки» из-за отсутствия необходимости частого посещения лечебного учреждения.
Обсуждение
Ортоптическое лечение на синоптофоре требует постоянного посещения лечебного учреждения, проводится в условиях жесткой гаплоскопии и имеет сравнительно невысокую эффективность. Так, по данным Т.П. Кащенко, частота восстановления сенсорной фузии при лечении на синоптофоре у пациентов, у которых непосредственно после операции сенсорная фузия не восстановилась, составляет 21,4% [3], что соответствует данным, полученным в настоящем исследовании.
Постепенно разрабатывались другие методы восстановления бинокулярных функций. Первым шагом явилось появление компьютерных программ, где разобщение полей зрения осуществлялось при помощи более удобных устройств [8, 11]. Например, программные комплексы «Академик», «КПА-08» и др., применяемые для восстановления бинокулярного зрения, используют разобщение полей зрения правого и левого глаз красно-зелеными очками [12].
Другим методом восстановления бинокулярных функций явилось применение ЖК очков. В России ЖК очки в комплексе «очки-компьютер» были внедрены в практическую офтальмологию Т.П. Кащенко и др. [8, 9]. Однако первые модели данных очков обладали рядом недостатков: необходимость постоянного посещения лечебно-профилактического учреждения, сложность применения для лечения детей дошкольного возраста. Изображения предъявляли поочередно каждому глазу с частотой переключений 50 Гц, которая была синхронизирована через компьютер с подачей зрительного сигнала с экрана телемонитора попеременно правому и левому глазу. Это имело положительный эффект при нормальном фузионном рефлексе [8]. При этом попыток использовать данную методику для восстановления сенсорной фузии предпринято не было.
В дальнейшем были созданы автономные ЖК очки, которые стали использовать для лечения амблиопии и восстановления стереоскопического зрения [4–7, 11]. Результаты лечения амблиопии показали эффективность данного метода по сравнению с применением окклюдора в течение 2 часов [7]. При этом для восстановления сенсорной фузии данные очки также не использовались.
В настоящей работе представлены результаты клинического использования нового метода восстановления сенсорной фузии путем попеременного разобщения полей зрения автономными ЖК очками у пациентов с оперированным содружественным сходящимся косоглазием. Показана высокая эффективность предложенного метода, существенно превышающая эффективность традиционного ортоптического лечения на синоптофоре.
В обоих методах присутствует попеременность подачи зрительной информации в правый и левый глаз, однако сеансы лечения на синоптофоре вынужденно ограничены по времени, поскольку утомительны для ребенка, требуют большой усидчивости и обусловливают необходимость посещения ребенком лечебного учреждения
Методика попеременного разобщения полей зрения автономными ЖК очками имеет существенные преимущества. Удобство данной технологии в возможности комфортного лечения в течение длительного времени, отсутствии необходимости ежедневно посещать лечебное учреждение, позитивном отношении детей к лечению ЖК очками. Более высокая доля детей с восстановлением сенсорной фузии в группе «ЖК очки», вероятно, связана и с более эффективным влиянием данной методики на зрительную систему пациента. С этим также сопряжена и существенно большая частота восстановления бинокулярного характера зрения, что косвенно коррелирует с восстановлением сенсорной фузии.
Заключение
Таким образом, метод попеременного разобщения полей зрения ЖК очками показал более высокую эффективность в восстановлении сенсорной фузии по сравнению с традиционным ортоптическим лечением.
