Сравнение гибкого микрокатетера и жесткого зонда при трабекулотомии в лечении детской глаукомы

     Трабекулотомия ab externo и гониотомия являются процедурами выбора при лечении детской глаукомы. В отличие от гониотомии трабекулотомия может быть проведена даже при нарушении прозрачности роговицы. Традиционная трабекулотомия при помощи жесткого зонда позволяет добиться нормализации внутриглазного давления примерно в 60 – 87% случаев в течение 1 – 3 лет наблюдения после операции. Однако жесткий трабекулотом позволяет вскрыть внутреннюю стенку венозного синуса лишь примерно на 120°, а кроме того жесткий зонд может приводить к нежелательному повреждению тканей и формированию ложных ходов.

    Методика введения полипропиленовой нити ab externo в шлеммов канал на 360° и ее затягивание наподобие кисета позволила добиваться кругового рассечения трабекулы. Однако нить проводится вслепую и может быть направлена по ложному пути в супрахориоидальное пространство или коллекторный канал. В наше время появилась возможность выполнить не только частичную, но и полную круговую трабекулотомию под контролем гибкого микрокатетера с подсвеченным концом.

    Целью данного исследования было сравнить эффективность и осложнения трабекулотомии при помощи гибкого микрокатетера и жесткого зонда в лечении детской глаукомы.

    В исследование вошли 22 глаза 20 пациентов (группа 1), которым была проведена трабекулотомия при помощи гибкого микрокатетера с подсветкой (iTRACK 250A, iScience Interventional, Menlo Park, California, США) и 21 глаз 16 пациентов (группа 2), которым была выполнена трабекулотомия при помощи жесткого зонда Хармса. Средний возраст пациентов составлял 28,4±30,5 месяцев в обеих группах.

    В большинстве случаев глаукома была первичной и врожденной, у некоторых больных глаукома была вторичной, в нескольких случаях имелся синдром Аксенфельда – Ригера, Стерджа – Вебера, изолированная склерокорнеа и аниридия. Суть операции у пациентов 1-й группы состояла в следующем.

    После рассечения конъюнктивы и формирования склеральных лоскутов проводилась локализация шлеммова канала. Устья канала расширялись при помощи вискоэластика (Healon GV, Abbott Park, Illinois, США). Гибкий микрокатетер проводился по всей окружности шлеммова канала, а затем его концы затягивались наподобие кисета. При этом происходило вскрытие трабекулы на 360°. Методика проведения трабекулотомии у пациентов 2-й группы была традиционной.

    Пациентов обследовали до операции и через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции. Внутриглазное давление (ВГД) измеряли при помощи тонометра Icare (Icare Finland Oy, Финляндия) во время сна ребенка.

    Успехом операции считалось достижение уровня ВГД менее 21 мм рт.ст. при снижении исходного ВГД минимум на 30% без использования гипотензивных средств (полный успех) или с их использованием (частичный успех).

    В группе микрокатетера полную круговую трабекуломию на 360° удалось выполнить в 19 случаях (86,4%). В 3 случаях трабекулотомия была выполнена на 210°, 270° и 300° из-за наличия сращений. При этом трабекулотомию удалось выполнить на максимально возможной площади благодаря дополнительному склеральному надрезу над иллюминированным кончиком и восстановлению направления движения микрокатетера.

    Уровень ВГД в группе 1 был значительно ниже, чем в группе 2 через 6 месяцев после операции (17,0±5,1 vs 22,5±9,8, p=0,042), 9 месяцев (16,3±5,0 vs 21,6±9,6, p=0,009) и 12 месяцев после операции (14,8±2,5 vs 19,0±7,1 мм рт. ст., p=0,049) (рис.).

    Снижение ВГД составило 47,3±17,7% в группе 1, а в группе 2 – 34,2±21,9% (p=0,036).

    В группе микрокатетера полный успех лечения был достигнут в 81,0% случаев, частичный успех – в 86,4% случаев. В группе жесткого зонда полного успеха лечения удалось добиться у 51,6% больных (p=0,060), а частичного успеха – у 61,9% больных (p=0,037).

    Послеоперационная гифема в первый день отмечалась у всех пациентов обеих групп. Практически во всех случаях кровь рассасывалась самостоятельно. Промывание передней камеры потребовалось только у одного больного с синдромом Стерджа – Вебера в группе 1. У одного пациента группы 2 в послеоперационном периоде развилась отслойка хориоидеи, прилегшая в течение месяца без хирургического вмешательства. Ни одного случая разрыва радужки, повреждения десцеметовой мембраны или длительной гипотонии отмечено не было.

    Круговая трабекулотомия при помощи гибкого микрокатетера с подсвеченным концом является безопасной и более эффективной методикой в лечении детской глаукомы по сравнению с традиционной трабекулотомией при помощи жесткого зонда.

    Shi Y., Wang H., Yin J. et al. Microcatheter-assisted trabeculotomy versus rigid probe trabeculotomy in childhood glaucoma // Br. J. Ophthalmol. – 2016. – Vol. 100. – P. 1257 – 1262.