Рис. 1. Измерения ЦТР в ходе проведения роговичного кросслинкинга с использованием изотонического раствора рибофлавина с декстраном в группе A (n=100)
Рис. 2. Измерения ЦТР в ходе проведения роговичного кросслинкинга с использованием изотонического раствора рибофлавина с ГПМЦ (без декстрана) в группе B (n=100)
Техника проведения кросслинкинга включает насыщение роговицы раствором рибофлавина с последующим облучением ультрафиолетовым светом (UV-A). Рибофлавин играет ключевую роль в технологии кросслинкинга. Он действует как фотосенсибилизатор, способствует образованию реактивных групп кислорода и формированию связей между коллагеновыми волокнами стромы роговицы (Wollensak G.). Благодаря рибофлавину 95% ультрафиолетового света концентрируется в передних отделах стромы роговицы (Alhayek A. et al.), при этом эндотелий и глубжележащие отделы глазного яблока оказываются защищенными от излучения.
Дрезденский протокол выполнения кросслинкинга включает удаление эпителия роговицы и использование изотонического раствора рибофлавина 0,1% с декстраном. Удаление эпителия нарушает жидкостный баланс роговицы; при этом применение рибофлавина с декстраном приводит к дегидратации роговицы за счет их высокого молекулярного веса, что сопровождается уменьшением толщины роговицы (Kymionis G.D. et al.). Этот эффект может иметь большое значение для тонких роговиц.
В недавнем времени появились новые модификации проведения кросслинкинга: с удалением и без удаления эпителия, с длительным или коротким воздействием ультрафиолетового света или с использованием новых формул, содержащих рибофлавин. Одна из этих формул – изотонический раствор рибофлавина 0,1% с гидроксипропилметилцеллюлозой (ГПМЦ) 1,1%. Раствор не содержит декстран и лучше поддерживает гидратацию роговицы, что не сопровождается уменьшением ее толщины.
Цель – сравнить интраоперационные изменения центральной толщины роговицы (ЦТР) при проведении роговичного кросслинкинга по поводу прогрессирующего кератоконуса с использованием двух различных изотонических растворов рибофлавина, содержащих декстран или ГПМЦ.
Проведен анализ измерений ЦТР в ходе различных этапов проведения роговичного кросслинкинга. Кросслинкинг выполнялся с использованием изотонического раствора рибофлавина, содержащего декстран (группа A), или с использованием изотонического раствора рибофлавина, содержащего ГПМЦ (без декстрана) (группа B). Измерение ЦТР проводилось до и после удаления эпителия, после насыщения роговицы соответствующим раствором рибофлавина, после использования гипотонического раствора рибофлавина в отдельных случаях и после облучения ультрафиолетовым светом. Был выполнен анализ различий внутри каждой группы и между группами; значение р<0,05 свидетельствовало о статистически достоверной разнице.
Рис. 3. Сравнение изменений ЦТР в ходе проведения роговичного кросслинкинга в группе A (с использованием изотонического раствора рибофлавина с декстраном, n=100) и в группе В (с использованием изотонического раствора рибофлавина с ГПМЦ без декстрана, n=100)
Таблица Интраоперационные изменения ЦТР во время проведения кросслинкинга в группе A (n=100) и в группе B (n=100)
Интраоперационные изменения ЦТР в процессе проведения роговичного кросслинкинга в группах A и B представлены в таблице, на рисунках 1 и 2.
В группе A (100 случаев) после насыщения изотоническим раствором рибофлавина ЦТР уменьшилась в среднем на 51,4 мкм (12,1%). В 64% случаев ЦТР была менее 400 мкм, поэтому дополнительно для уменьшения эффекта дегидратации был применен гипотонический раствор рибофлавина. После ультрафиолетового облучения ЦТР уменьшилась в среднем на 46,7 мкм от исходного уровня (11,4%).
В группе B (100 случаев) после насыщения изотоническим раствором рибофлавина ЦТР увеличилась в среднем на 109,4 мкм (26,1%). После ультрафиолетового облучения ЦТР увеличилась в среднем на 59,2 мкм от исходного уровня (11,2%). Различия в изменениях ЦТР между группами представлены на рисунке 3. Эти различия были статистически значимыми как внутри каждой группы (р<0,001), так и между группами A и B (р<0,001).
При использовании изотонического раствора рибофлавина без декстрана удалось сократить время проведения процедуры и обойтись одним раствором рибофлавина. Увеличение толщины роговицы в ходе кросслинкинга с применением раствора рибофлавина без декстрана позволило выполнить вмешательство даже на тонких роговицах и расширить показания к проведению процедуры. Несмотря на возникающий умеренный отек роговицы при использовании рибофлавина без декстрана, эффективность проведения кросслинкинга не снижается. Дело в том, что благодаря разнице в содержании гликозаминогликанов между передней и задней частями стромы роговицы, накопление жидкости происходит в основном в задних отделах роговицы. Это позволяет сохранить эффективность кросслинкинга и защитить эндотелий от воздействия ультрафиолетового излучения.
Использование изотонического раствора рибофлавина с декстраном во время роговичного кросслинкинга приводит к значительному уменьшению толщины роговицы, в то время как использование изотонического раствора рибофлавина без декстрана сопровождается значительным увеличением толщины роговицы.
Zaheer N., Khan W.A., Khan S., Khan A.M. Comparison of changes in central corneal thickness during corneal collagen cross-linking with and without dextran, in the treatment of progressive keratoconus. Cornea. 2018;37(3):340-346.
