Рис. 1. Изменение в течение 6 месяцев максимально корригированной остроты зрения по сравнению с исходным уровнем при интравитреальных инъекциях ранибизумаба (0,5 мг) или однократном введении имплантата с дексаметазоном (0,7 мг) при окклюзии центральной вены сетчатки
Рис. 2. Изменение в течение 6 месяцев центральной толщины сетчатки по сравнению с исходным уровнем при интравитреальных инъекциях ранибизумаба (0,5 мг) или однократном введении имплантата с дексаметазоном (0,7 мг) при окклюзии центральной вены сетчатки. Центральная толщина сетчатки измерена при помощи метода ОКТ
Анти-VEGF-агент ранибизумаб (Lucentis; Novartis Pharma AG, Швейцария и Genentech Inc, США) был впервые одобрен FDA для лечения макулярного отека при окклюзии вен сетчатки в 2010 году.
Согласно исследованию CRUISE при ежемесячном интравитреальном введении ранибизумаба к 6-му месяцу после начала лечения зрение у пациентов улучшалось в среднем на 14,9 буквы по сравнению с 0,8 буквы в группе контроля.
Острота зрения оставалась стабильной в течение периода наблюдения до 4 лет при дальнейшем переводе пациентов на режим «по потребности».
Интравитреальный имплантат с дексаметазоном (Ozurdex; Allergan, Inc, США) был впервые одобрен FDA для лечения макулярного отека при окклюзии вен сетчатки в 2009 году. Согласно исследованию GENEVA через 2 месяца после интравитреального введения имплантата зрение у пациентов улучшалось в среднем на 9 букв. При этом повышение остроты зрения на 15 букв и более было достигнуто в 29% случаев по сравнению с 9% в группе контроля, а через 6 месяцев после введения – в 18% vs 12%. Исследование GENEVA не было предназначено для определения продолжительности действия имплантата или режима его применения. Однако при дополнительном интравитреальном введении имплантата отмечалось повторное, но временное улучшение зрения, а также развитие побочных эффектов кортикостероидов в виде катаракты и повышения внутриглазного давления (ВГД).
В клиническом исследовании COMRADE C (phase IIIb) впервые проведено прямое сравнение эффективности этих препаратов. Исследование было рандомизированным двойным слепым и проводилось в 66 медицинских центрах Германии, Великобритании, Польши и Венгрии со сроком наблюдения пациентов 6 месяцев и более.
Первая группа больных с макулярным отеком после окклюзии центральной вены сетчатки включала 124 пациента, получавших ежемесячные интравитреальные инъекции ранибизумаба 0,5 мг с последующим переходом на терапию «по потребности». Вторая группа включала 119 больных, получавших однократное интравитреальное введение имплантата с дексаметазоном с переходом на инъекции плацебо в режиме «по потребности». Далее проводилась оценка изменения остроты зрения и развития побочных эффектов. 185 из 243 пациентов находились под наблюдением до конца исследования. Среднее количество инъекций ранибизумаба в 1-й группе составило 4,52 за 6 месяцев.
К концу 1-го и 2-го месяца наблюдения статистически достоверной разницы в остроте зрения между группами ранибизумаба и имплантата с дексаметазоном отмечено не было. К концу 3-го месяца наблюдения улучшение остроты зрения было значительно выше в группе ранибизумаба по сравнению с имплантатом дексаметазона (16,0±13,4 vs 7,0±18,2 буквы). Эта разница увеличивалась к 6-му месяцу наблюдения (+16,9±13,6 vs – 0,7±22,5 буквы, рис. 1). Скорректированное среднеквадратичное среднее прибавки в остроте зрения за весь период с 1-го по 6-й месяц в группе ранибизумаба составило 12,86, а в группе имплантата с дексаметазоном 2,96 буквы: разница между группами – 9,91 буквы, р<0,0001.
Уменьшение центральной толщины сетчатки происходило в обеих группах. К концу 1-го и 2-го месяца после начала лечения уменьшение центральной толщины сетчатки было сопоставимым в обеих группах, однако с 3-го месяца после начала лечения в группе имплантата с дексаметазоном наблюдалась тенденция к повторному увеличению центральной толщины сетчатки (рис. 2). К концу 6-го месяца после начала лечения центральная толщина сетчатки в группе ранибизумаба уменьшилась на 376,7±274,9 мкм, а в группе имплантата с дексаметазоном – на 168,7±288,3 мкм.
Внутриглазное давление в группе ранибизумаба оставалось стабильным на протяжении всего периода наблюдения (исходный уровень ВГД 14,9±3,0 мм рт.ст., ВГД к 6-му месяцу после начала лечения 15,9±2,7 мм рт.ст.). В группе имплантата с дексаметазоном наблюдалось резкое повышение уровня ВГД с 15,4±3,1 мм рт.ст. до 20,7±6,9 мм рт.ст. ко 2-му месяцу после начала лечения, а к 6-му месяцу ВГД снижалось до 16,6±3,4 мм рт.ст. (рис. 3).
Побочные эффекты со стороны глаз были отмечены у 69 из 124 пациентов в группе ранибизумаба (55,6%) и у 103 из 119 пациентов в группе имплантата с дексаметазоном (86,6%). Офтальмогипертензия была отмечена в 5,6% случаев в группе ранибизумаба и в 31,9% случаев в группе имплантата с дексаметазоном. Другие побочные эффекты включали макулярный отек (13,3% vs 17,6% соответственно), боль в глазу (12,1% vs 12,6%), снижение остроты зрения (6,5% vs 18,5%). Прогрессирование катаракты произошло только у одного пациента из группы имплантата с дексаметазоном (0,8%).
К концу 1-го и 2-го месяца после начала терапии при интравитреальном введении ранибизумаба и имплантата дексаметазона были получены сопоставимые результаты. Однако начиная с 3-го месяца после начала терапии эффект имплантата с дексаметазоном в отличие от ранибизумаба начинал существенно уменьшаться.
Главным ограничением данного исследования была рекомендация согласно инструкции однократного введения имплантата дексаметазона в течение 6 месяцев. Клиническая практика показала, что повторное лечение при помощи имплантата с дексаметазоном может потребоваться раньше, чем по истечении 6 месяцев.
Hoerauf H., Feltgen N., Weiss C. et al. Clinical efficacy and safety of ranibizumab versus dexamethasone for central retinal vein occlusion (COMRADE C): a European label study // Am. J. Ophthalmol. – 2016. – Vol. 169. – P. 258 – 267.
