Сравнение показателей ретробульбарного кровотока у больного у больных с первичной открытоугольной глаукомой( ПОУГ ) и сочетанной патологией( ВМД и ПОУГ )

    Введение

    Сочетание первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД) наблюдается нередко (более 40% пациентов с ПОУГ) [1], приводя к повреждению как центрального, так и периферического зрения. Ухудшение трофики пигментного эпителия сетчатки и ее наружных слоев является основополагающим звеном патогенеза возрастной макулярной дегенерации (ВМД) [2]. Снижение и/или нестабильность глазного кровотока и как следствие – хроническая ишемия и реперфузия глубоких слоев сетчатки и головки зрительного нерва признаются важными факторами риска развития и прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [3]. Вопросы о том, что объединяет ПОУГ и ВМД, и является ли сама по себе глаукома неблагоприятным фактором риска развития ВМД, изучены недостаточно[4].

    Цель

    Сравнительное исследование состояния ретробульбарного кровотока у больных с ПОУГ и при сочетанной патологии (ПОУГ с ВМД).

    Материал и методы.

    Исследование выполнено на 79 глазах с ПОУГ различных стадий и 70 глазах с ПОУГ в сочетании с ВМД исследованы показатели ретробульбарного кровотока методом цветового допплеровского картирования (ЦДК). Группы были однородны по стадиям глаукомного процесса (MD -3,3±4,15 dB в группе ПОУГ и MD -3,34 ± 5,08dB в группе ПОУГ+ВМД (р=0,78). В группе контроля MD составило -1,36± 0,89 dB.

    Пациенты обеих групп и в контроле были также сопоставимы по возрасту (при ПОУГ и ВМД 68,4 ±4,7 лет и при ПОУГ 67±3,4 лет, p=0,18, контрольная группа 64,27±4,28 лет) и размерам переднезадней оси глаза (средняя ПЗО при ПОУГ и ВМД составила 23,65±0,31 мм и при ПОУГ 23,48±0,17 мм, p=0,208, в группе контроля ПЗО 23,12±0,25мм).

    Полное диагностическое обследование на глаукому включало тонометрию (контурная динамическая тонометрия, Pascal), пахиметрию (Tomey), оптическую когерентную томографию на приборе Avanti RTVue XR и САП на периметре Humphrey (Carl Zeiss Meditec) по пороговой программе 24-2.

    Для оценки кровотока в сосудах глаза и ретробульбарного пространства применяли цветовое допплеровское картирование (ЦДК) с импульсной допплерографией при помощи многофункционального ультразвукового диагностического сканера my lab 70 Еsaote с использованием линейного датчика частотой от 10 до 16 МГц по методу, приведенному ранее [5]. Исследовали кровоток в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС), центральной вене сетчатки (ЦВС), медиальных и латеральных задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), вортикозных венах (ВВ), верхней глазной вене (ВГВ). Регистрировали спектр допплеровского сдвига частот (СДСЧ) и определяли количественные показатели кровотока: максимальную систолическую скорость (Vsyst), конечную диастолическую скорость (Vdiast), среднюю скорость в течение сердечного цикла (V mean) и индекс резистентности или периферического сопротивления (RI).

    Исследование ганглиозного комплекса сетчатки (GCC), толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFLT), с индексов глазного кровотока проводилось на Avanti RTVue XR в режиме трекинга. В протоколе исследования GCC определяли три индекса: среднюю толщину GCC (Avg. GCC), объем фокальных потерь (FLV) и объем глобальных потерь (GLV).

    Критериями исключения для больных глаукомой были лазерные или хирургические глазные операции в течение предшествующих 6 месяцев. Тем больным, которые применяли местное гипотензивное лечение, было рекомендовано отменить его на период обследования. Критерием исключения являлось также системное применение бета-блокаторов и блокаторов кальциевых каналов, а также наличие у больных хронических аутоиммунных заболеваний, сахарного диабета и любых сопутствующих заболеваний, требующих применения стероидных препаратов.

    У всех пациентов тщательно собирался анамнез, особое внимание обращалось на признаки первичной или вторичной сосудистой дисрегуляции (мигрень, вазоспазм, нейроциркуляторная дистония), которые выявлялись на основе специального опросника [6]. Все пациенты были консультированы неврологом и терапевтом. Возрастная макулярная дегенерация была диагностирована по результатам офтальмоскопии и данным ОКТ. В данное исследование не вошли пациенты с влажной формой ВМД.

    Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием стандартного пакета программ статистического анализа «SPSS 11.0 for Windows» с обработкой данных методами вариационной статистики, включающими вычисление средних значений, стандартных отклонений, ошибок средних, коэффициента корреляции Пирсона. Критический уровень статистической значимости принимали равным 0,05.

    Результаты

    Средние значения систолического давления (АД сист.) в группах составило 133,1±17,9 мм. рт. cт. ( ПОУГ) и 126,8±16,1 мм рт ст ( ПОУГ с ВМД), ( р=0,119) соответственно, в группе контроля 139,0±26,2 мм. рт. ст.

    ВГД в группе ПОУГ составило 19,6±5,4 мм. рт. cт. и 19,7±4,17 мм. рт. cт. в группе c сочетанной патологией (р=0,886), в контрольной группе 19±3,4мм рт ст. Толщина слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) была ниже в обеих группах больных глаукомой: 83,12±15,5мкм в группе ПОУГ, 86,3±17,2 мкм– при ПОУГ с ВМД (р=0,37) и 101±9,3 мкм в группе контроля соответственно. Толщина GCC в группе ПОУГ 81,45±11,38мкм, и 82,2±12,83мкм в группе ПОУГ с ВМД, в контрольной группе 92,3±6,75мкм. FLV 4,81±5,1% в группе ПОУГ и 6,685±5,1 % в группе ПОУГ и ВМД, в группе контроля 0,49±0,67 % (р=0,408). Уровень глобальных потерь (GLV) составил 14,482±10,81% в группе ПОУГ и 15,27±12,6% в группе ПОУГ и ВМД (р=0,408), 4,56±3,63 % в группе контроля соответственно.

    При сочетании ПОУГ с ВМД выявлено достоверное снижение показателей кровотока в задних коротких латеральных цилиарных артериях (ЗКЦА лат.) в систолу (12,76±3,76 см/c в группе ПОУГ и 11,7±3,17 cм/c при ПОУГ с ВМД, р=0,006) и диастолу (4,95 ±1,96 cм/c в группе ПОУГ и 4,42±2,1 cм/c ПОУГ и ВМД соответственно, р=0,027) и задних коротких медиальных цилиарных артериях (ЗКЦА мед.) в систолу (11,6±2,86 cм/c в группе ПОУГ и 10,38±2,71 cм/c в группе ПОУГ и ВМД соответственно, р = 0,04).

    Так же были получены достоверные снижение скорости венозном кровотока при сочетанной патологии: систолическая скорость (V syst) в ЦВС в группе ПОУГ составила 8,1±3,33 см/с в то время как при ПОУГ с ВМД 6,14±1,58 см/с, (р=0,002). Диастолическая скорость (V diast) в ЦВС при ПОУГ составила 5,09±2,05 см/с, а при ПОУГ с ВМД 3,325±1,21 см/с, (р=0,000). Систолическая скорость кровотока (V syst) в вортикозных венах при ПОУГ составила 9,37±3,90 см/с, а при сочетанной патологии 7,22±2,23 см/с,(р=0,000), в диастолу(V diast) при ПОУГ 6,18±2,83 см/с, а при ПОУГ с ВМД 4,0±1,99 см/с, (р=0,000), наконец, индексе резистентности (R1) в вортикозной вене составил 5,4±2,14 при ПОУГ и 7,1±3,57 при ПОУГ с ВМД, (р=0,000).

    Обсуждение

    В ходе настоящего исследования сравнивались больные глаукомой, не страдающие патологией макулярной области с теми, у кого глаукома сочеталась с ВМД. Важно подчеркнуть, что пациенты обеих групп имели одну и ту же стадию глаукомы. Об этом в частности свидетельствует отсутствие достоверного отличия между группами больных по данным, характеризующим состояние слоя нервных волокон сетчатки (RNFL) и комплекса ганглиозных клеток (GCC). У больных с сочетанной патологией по сравнению с группой ПОУГ мы обнаружили снижение скорости кровотока в медальных и латеральных ЗКЦА, а так же в центральной вене сетчатке и вортикозных венах сетчатки. Эти данные являются новыми и позволяют предположить, что при глаукоме в результате снижения гемоперфузии глаза создаются дополнительные неблагоприятные факторы для развития и прогрессирования ВМД. Вопрос о причинно-следственных связях при хронической возрастной дегенеративной патологии, к которой относятся ПОУГ и ВМД, является наиболее сложным. Ранее неоднократно было показано, что для глаукомы в целом характерно снижение глазного кровотока [7,8,9]. В ходе настоящего исследования мы также получили достоверное отличие показателей регионарной гемодинамики в обеих группах больных глаукомой по сравнению с контролем, причем во всех сосудах, включая венозное русло. Более того, наши недавние исследования выявили взаимосвязь между показателями регионарной гемодинамики и состоянием ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме [10]. Снижение гемоперфузии относят к наиважнейшему фактору риска прогрессирования глаукомной оптиконейропатии [11,12]. Таким образом, ухудшение ретробульбарного кровотока, зарегистрированное при обоих заболеваниях, свидетельствует о важности сосудистых механизмов в патогенезе ПОУГ и ВМД. Можно предположить, что ухудшение регионарной гемодинамики при ПОУГ – это важный фактор риска развития генетически запрограммированной ВМД.

    Заключение

    Полученные результаты свидетельствуют о значимости исследования регионарного глазного кровотока при сочетанной патологии (ПОУГ и ВМД).