Рис. 1. Шпательная игла
Fig. 1. Spatula Needle
Рис. 2. Изменение нагрузки на швы в ходе эксперимента для образцов основной группы (нити 7-0) и группы контроля (нити 6-0)
Fig. 2. The strain variation on suture during the experiment for main group (Vicryl 7-0) and control group (Vicryl 6-0)
Цель
Сравнительное изучение способности викриловых швов 6-0 и 7-0 выдерживать нагрузку, обусловленную естественными движениями экстраокулярных мышц человека.
Материал и методы
Исследование выполнено на 20 энуклеированных свиных глазах. Эксперимент проведен в первые 48 часов после энуклеации. Препараты в ходе эксперимента хранились в физиологическом растворе. Моделировалась операция рецессии внутренней прямой мышцы по общепризнанной в России схеме, предложенной Э.С. Аветисовым и Х.М. Махкамовой [4].
Глазные яблоки были разделены на 2 группы (по 10 в каждой). Для фиксации сухожилия глазодвигательной мышцы к склере использовались нити из викрила одного производителя (Vicryl Ethicon, Switzerland). В основной группе применяли нити 7-0, в группе контроля – 6-0.
Техника эксперимента: свиные глаза закрепляли на фиксаторе. На каждом глазу выделяли медиальную прямую мышцу. Два шва накладывали на верхний и нижний край мышечного сухожилия как можно ближе к месту прикрепления. Затем в 4 мм от места прикрепления теми же швами прошивали склеру. Сухожилие отделяли от глазного яблока с помощью хирургических ножниц и перемещали к новому месту прикрепления затягиванием швов, после чего фиксировали.
Затем формировали препараты для эксперимента, включающие в себя мышцу длиной 1,8 см и участок склеры размером 1,5 см². Препараты фиксировали в универсальной электромеханической испытательной машине INSTRON 3382 (INSTRON, США) двумя зажимами, один из которых удерживал мышцу, другой – склеру. Зажимы постепенно удаляли друг от друга со скоростью 64 мм/сек. При этом нарастала нагрузка на швы. В момент разрыва первого шва регистрировали нагрузку и удлинение. Результат отображался графически.
Статистическую обработку данных эксперимента проводили на персональном компьютере в программе Excel. Данные представлены в формате M±σ . Сравнение групп проводили с использованием параметрических (критерий Стьюдента, вариант для независимых выборок) и непараметрических (U-критерий Манна-Уитни) критериев. Статистически значимым считали уровень Р<0,05.
Результаты
Типичные кривые изменения нагрузки в ходе эксперимента в обеих группах представлены на рис. 2. В момент разрыва шва на графике отмечается резкий спад кривой.
Из графика видно, что отрыв мышцы в группе сравнения происходил при значительно большем удлинении, чем в основной группе. Следует учитывать, что фактически растяжению подвергается только небольшой участок мышцы длиной около 8 мм, так как значительная часть мышцы длиной порядка 10 мм фиксируется в зажиме и в удлинении не участвует. Поскольку длина медиальной прямой мышцы человека в норме составляет 37,7 мм [5], можно полагать, что удлинение целостной мышцы, при котором произошел бы отрыв, примерно в 4 раза превышало бы удлинение участка мышцы образца в эксперименте.
Максимальное удлинение глазодвигательных мышц в организме человека рассчитано исходя из данных, полученных Piccirelli et al. [11]. Ученые показали, что максимальной деформации в естественных условиях при крайних отведениях взора подвергается медиальная прямая мышца глаза: сокращение 26%, удлинение 30% от общей длины мышцы. Соответственно, максимальное возможное удлинение в естественных условиях составляет 11,31 мм (30% от 37,7 мм).
Суммарные результаты эксперимента, а также значения основных показателей работы глазодвигательных мышц в естественных условиях представлены в табл. Как видно из табл. и рис. 2, нити 7-0 как по нагрузке, так и по удлинению до разрыва в среднем в два раза уступают нитям 6-0. Однако даже при таком уменьшении показателей нити 7-0 имеют достаточный запас прочности, чтобы выдерживать нагрузки, создаваемые при движениях глазных мышц в естественных условиях.
Обсуждение
Общепринятым стандартом в мировой практике является использование в операциях на глазодвигательных мышцах нитей 6.0. Но есть единичные исследования, в которых нашли применение более тонкие нити. Mojon упоминал об использовании нитей 7-0 в минимально инвазивной технике хирургии косоглазия (MISS – Мinimally invasive strabismus surgery) [9]. Автор использовал тонкие нити в операциях как на прямых мышцах [10], так и на косых мышцах глаза [11]. Но в данных исследованиях изучалась лишь степень послеоперационного дискомфорта и зависимость «доза-эффект». Кроме того, вся техника операции является достаточно дискутабельной. Так, автор предлагал использовать вместо стандартного лимбального подхода доступ через маленькие разрезы далеко от лимба.
Mulet и соавт. провели исследование по применению нитей 7-0 или адгезивного клея для рецессии внутренней прямой мышцы [12], в котором сравнили степень послеоперационного воспаления и смещения шва; в другой работе исследовались прочностные характеристики нити 6-0 в сравнении с адгезивным клеем [13]. Подобных исследований с применением нити 7-0 нет. Исследований с применением нитей 7-0 на глазодвигательных мышцах мало, но данная нить широко применяется в офтальмопластике. Представляет интерес работа, направленная на сравнение воспалительной реакции с образованием фиброзной ткани при применении викриловых нитей 6-0 и 7-0 в хирургии на веках [3]. В данном исследовании послеоперационная воспалительная реакция с образованием спаечного процесса достоверно меньше в группе, где использовалась более тонкая нить.
Практически важным является вопрос: способна ли тонкая нить выдержать нагрузки, создаваемые мышцами при напряжении в естественных условиях? По результатам эксперимента швы 7-0 по своим прочностным характеристикам уступают швам с более толстой нитью 6-0. Но такое снижение прочности не является критичным, так как сила, необходимая для отрыва мышцы, пришитой тонкой нитью, минимум в 4 раза больше той, что могут развить экстраокулярные мышцы в естественных условиях. Кроме того, разрыв шва в среднем происходит при удлинении существенно большем, чем та деформация, которую испытывает медиальная прямая мышца в крайних отведениях [14].
Ограничением данного эксперимента явилась разница в векторе приложения силы при напряжении мышцы в естественных условиях и в эксперименте. Это связано с тем, что в универсальной испытательной машине невозможно воссоздать естественное направление натяжения мышцы. Однако мы считаем, что данный факт не повлиял на достоверность результатов, так как испытывалась мышца, подвергшаяся рецессии, фиксированная двумя узловыми швами. При растяжении рвалась нить, а не ткани глаза. На прочностные характеристики нити не влияет направление ее натяжения.
Кроме того, в представленном эксперименте исследовали лишь медиальную прямую мышцу глаза, а не все экстраокулярные мышцы, но, по нашему мнению, этого достаточно, так как медиальная прямая мышца развивает наибольшее напряжение и способна испытывать наибольшую деформацию.
Заключение
Таким образом, исследование показало снижение прочности шва при использовании тонких нитей. Однако критическая нагрузка, необходимая для разрыва нити 7-0, значительно превышает нагрузки, возможные в естественных условиях. Это дает нам основание утверждать, что применение тонких викриловых нитей 7-0 возможно в хирургии глазодвигательных мышц.
