Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...
 Реферат RUS  Реферат ENG  Литература  Полный текст
УДК:УДК 617.735

DOI: https://doi.org/10.25276/0235-4160-2018-3-75-79

Сравнительная эффективность хирургического лечения макулярных разрывов с применением богатой тромбоцитами плазмы крови


    Актуальность

     В 1995-2005 гг. в хирургическом лечении макулярных разрывов (МР) с успехом применялась аутологичная богатая тромбоцитами плазма крови (БоТП) [6, 10, 17, 19]. В последующие несколько лет дальнейшее улучшение анатомических и функциональных результатов лечения МР было обеспечено за счет совершенствования инструментария и внедрения новых технологий, таких как удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ); новых сообщений о применении БоТП практически не было. Однако необходимость дальнейшего повышения эффективности лечения МР, особенно в сложных случаях, вновь пробудила интерес к БоТП [8, 9, 11, 13, 18].

    В ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России БоТП в ходе хирургического лечения МР применяется с 2015 г. Первые результаты лечения показали высокую эффективность метода [2]. Однако небольшое число пациентов (39 чел.) и ограниченные сроки наблюдения (до 3 мес.) не позволили детально оценить роль БоТП. Исследование эффективности применения БоТП было продолжено на большем материале и в более продолжительные сроки.

    Цель

    Оценка результатов лечения идиопатических МР с применением БоТП в сравнении со стандартной технологией в сроки до 12 мес.

    Материал и методы

    Контрольную группу исследования составили 165 пациентов (173 глаза), оперированных двумя высококвалифицированными хирургами в 2010-14 гг. по стандартной технологии. Хирургическое лечение включало проведение трехпортовой витрэктомии, отделение задней гиалоидной мембраны от поверхности сетчатки (если ранее не произошла задняя отслойка стекловидного тела) и удаление ВПМ. Никаких манипуляций для сближения краев разрыва не производили. Операцию заканчивали тампонадой витреальной полости воздухом. После вмешательства пациентам рекомендовалось положение «лицом вниз» в течение 3-4 дней. Детальный анализ информации о данной группе пациентов опубликован ранее в статье Шпака А.А. с соавт. [4]. В указанной статье не рассматривались только результаты повторных вмешательств, выполнявшихся в случаях, когда первая операция не приводила к анатомическому закрытию разрыва.

    В основную группу были последовательно включены 62 чел. (66 глаз), оперированных теми же двумя хирургами. Вмешательство было дополнено аппликацией БоТП на область МР в объеме одной капли после введения воздуха в полость стекловидного тела. Под визуальным контролем выполняли аспирацию излишней БоТП, добиваясь ее локализации в фовеа. Вмешательство имело ряд других незначительных отличий. В частности, после операции время нахождения пациента в положении «лицом вниз» было сокращено до вечера дня операции. Кроме того, всем пациентам, не имевшим артифакии, одномоментно проводили факоэмульсификацию с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), в то время как в контрольной группе это вмешательство выполняли только у отдельных больных с катарактой.

    Пациентов обеих групп отбирали сплошным методом. Критерием включения служил идиопатический (первичный), не оперированный ранее МР. Исключали только больных с серьезной сопутствующей патологией (глаукома, диабетическая ретинопатия, увеит и пр.); наличие катаракты, артифакии, миопии высокой степени не препятствовало включению в исследование.

    До и после вмешательства наряду с традиционными диагностическими методами выполняли спектральную оптическую когерентную томографию (OKT) на приборе Cirrus HD-OCT (Carl Zeiss Meditec) и микропериметрию на приборе МР-1 (Nidek technologies). С учетом наличия у некоторых пациентов артифакии, в качестве критерия высокой близорукости рассматривали длину оси глаза 26 мм и более. Остроту зрения определяли по стандартным таблицам, полученные данные пересчитывали также для таблиц ETDRS.

    В основной группе сроки послеоперационного наблюдения были: 12 мес. – у 41 больного (45 глаз), 6 мес. – у 10, 3 мес. – у 5 и 1-2 мес. – у 8 больных, в контрольной группе во всех случаях – не менее 12 мес.

    Статистическую обработку осуществляли на персональном компьютере с использованием программ Excel (Microsoft) и STATISTICA 6 (StatSoft). Для оценки нормальности распределения использовали критерий Колмогорова – Смирнова. Нормально распределенные показатели приведены в формате М±σ; их сравнивали с использованием t-критерия Стьюдента. При распределении, отличном от нормального, данные представлены в формате медиана (интерквартильный размах), для их сравнения применяли U-критерий Манна – Уитни. Качественные показатели сравнивали с помощью точного критерия Фишера. Статистически значимым считали уровень P<0,05.

    Результаты

    Из контрольной группы был исключен один больной (1 глаз) с длительностью существования разрыва 6 лет, что более чем в 2 раза превышало давность разрыва у других пациентов обеих групп (≤2,5 года). Таким образом, в контрольной группе в анализ были включены 164 пациента (172 глаза). Длительность существования МР не была известна у части пациентов контрольной группы (54 чел., 55 глаз), включенных в исследование ретроспективно; этим пациентам также не проводили микропериметрию.

    Клинико-демографические данные пациентов обеих групп представлены в табл. 1.

    Как следует из таблицы, сравниваемые группы не различались по возрастно-половым характеристикам, длине оси глаза, длительности существования разрыва. Только в контрольной группе было несколько глаз с высокой близорукостью, но различие групп по этому критерию не было достоверным. В то же время параметры МР и фовеальной области были достоверно хуже в основной группе. В частности, намного большими были минимальный диаметр разрыва и доля разрывов с диаметром свыше 600 µм, в то время как доля разрывов небольших размеров (≤250 µм) была существенно меньшей. Кроме того, в основной группе в 2 раза чаще встречались глаза со средней толщиной сетчатки в фовеальной области не выше 295 μм, что является доказанным критерием неблагоприятного анатомического исхода операции [4].

    Несмотря на указанные существенно худшие параметры МР и фовеальной области, анатомические результаты лечения в основной группе были существенно лучше, чем в контрольной. У пациентов основной группы во всех случаях удалось добиться полного закрытия разрыва, в то время как у пациентов контрольной группы на 14 глазах блокировать разрыв не удалось (отличие достоверно: P=0,013). Кроме того, в контрольной группе на трех глазах наблюдалось резкое истончение сетчатки в фовеа с грубым нарушением ее структуры.

    В связи с наличием пациентов с высокой близорукостью только в контрольной группе, было проведено отдельное сравнение исходов лечения у пациентов с длиной глаза менее 26 мм. Из 164 таких больных разрыв не удалось блокировать в 12 случаях, что также было достоверно хуже, чем в основной группе (P=0,021).

    Сравнение функциональных исходов лечения могло быть выполнено только у части пациентов, наблюдавшихся не менее 12 мес. и сохранявших в этот срок прозрачность оптических сред глаза. Подробный анализ функциональных исходов у больных контрольной группы опубликован ранее [5]; он не охватывал больных, включенных в исследование ретроспективно, а также случаи, где не удалось добиться закрытия МР или имело место истончение и грубое нарушение структуры фовеальной области. Кроме того, продолжительность наблюдения была увеличена вплоть до 24 мес. у 23 пациентов (24 глаза), которым факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ была проведена в сроки свыше 1 года. Данные об остроте зрения и ее динамике, а также основные клинико-демографические данные пациентов сравниваемых групп представлены в табл. 2. Данные о светочувствительности сетчатки в таблицу не включены. Это обусловлено тем, что верхний предел измерения на приборе MP-1 ограничен величиной 20 дБ, что фактически усредняет результаты при относительно высоких зрительных функциях [3]. После вмешательства средняя центральная светочувствительность сетчатки в обеих группах приблизилась к верхнему пределу и была одинакова (16,4 дБ), что не позволило использовать этот критерий для сравнения групп.

    Как и при сравнении групп в целом, пациенты, отобранные для анализа функциональных результатов операции, в основной группе имели разрывы в среднем на 25% больших размеров, что сопровождалось и существенно более выраженным снижением исходной остроты зрения. Однако после вмешательства острота зрения в основной группе была уже несколько (недостоверно) выше, а медианное повышение остроты зрения было существенно – почти на две строки (∼9 букв ETDRS) больше в основной группе, в которой острота зрения повысилась у всех без исключения пациентов.

    Следует также отметить, что в основной группе учитывались результаты всех пациентов, обследованных в срок 12 мес., в то время как в контрольной группе были исключены 10 пациентов с незакрывшимися разрывами и с грубым нарушением структуры фовеальной области. Если таких пациентов не исключать (предполагая, что в случаях незакрытия МР зрительные функции после операции не изменились), то различие медианной динамики в сравниваемых группах возросло бы до 2,5 строки (12,65 буквы ETDRS, P=0,001).

    Обсуждение

    Кровь и ее компоненты находят широкое применение в офтальмологии [15]. В хирургии МР предпринимались попытки использования крови [18], сыворотки крови [14], фибринового клея [16] и др. Однако существенный положительный эффект давала только БоТП, что связывают, в первую очередь, с высоким содержанием ростовых и трофических факторов, оказывающих выраженное стимулирующее действие на процессы репарации тканей [1, 8, 10, 18]. Высказывалось также мнение, что содержащийся в плазме фибриноген при трансформации в фибрин обеспечивает механическую поддержку краев разрыва путем создания трехмерных сетей, служащих основой для процессов заселения, пролиферации и дифференцировки клеток в зоне фовеа [2].

    Весьма неплохие итоги – до 94-98% анатомического закрытия МР – были получены некоторыми хирургами уже в первые годы применения БоТП [6, 17, 19]. Cheung et al. отмечали, что получение БоТП требует определенных дополнительных усилий, повышает стоимость вмешательства и теоретически содержит риск развития эндофтальмита [6]. Однако, что наиболее важно, в рандомизированном многоцентровом исследовании не было выявлено существенного улучшения функциональных исходов лечения [17]. В итоге методики с применением БоТП не получили дальнейшего распространения. В последние годы БоТП в хирургии МР используют преимущественно в наиболее сложных клинических ситуациях – при реоперациях [12, 18], у больных с высокой миопией [9], при длительно существующих, вторичных и гигантских МР [7, 8, 12].

    Результаты настоящего исследования убедительно демонстрируют преимущества лечения идиопатических МР с применением БоТП по сравнению со стандартной технологией. Использование БоТП обеспечило анатомическое закрытие и высокие функциональные результаты даже у пациентов с МР большого диаметра и неблагоприятным для стандартной хирургии прогнозом. Представленные данные показали, в частности, достоверно большее повышение остроты зрения при использовании БоТП по сравнению со стандартной технологией (даже без включения в анализ пациентов контрольной группы с неблагоприятными исходами лечения). Это опровергает существующее мнение [17] об отсутствии преимуществ применения БоТП в плане функциональных результатов лечения и может служить основанием для широкого внедрения методик, основанных на применении БоТП, в хирургии идиопатических МР.

    Настоящая работа имеет ряд ограничений. Исследование не было рандомизированным, в результате в основную группу по сравнению с контрольной вошли пациенты с МР существенно больших размеров. Тем не менее, достоверные преимущества анатомических и функциональных исходов в основной группе позволили убедительно обосновать целесообразность применения БоТП в хирургии МР.

    В основной группе операцию по поводу МР дополняли факоэмульсификацией с имплантацией ИОЛ. Такой выбор основывался на том, что у возрастных пациентов, как правило, присутствуют помутнения хрусталика той или иной степени выраженности, которые нередко прогрессируют после вмешательства, а также на предыдущем опыте авторов (контрольная группа) [4, 5]. Вместе с тем, вопрос о необходимости сочетанной хирургии остается спорным и требует дальнейшего изучения.

    Прибор MP-1, использованный для оценки светочувствительности, не позволил полноценно изучить ее динамику в силу ограниченного диапазона измерений. В дальнейших исследованиях планируется использовать другие микропериметры, не имеющие таких ограничений.

    В статье не были детально проанализированы данные ОКТ о динамике репаративных процессов в основной группе. Они будут представлены в отдельном сообщении.

    Заключение

    Таким образом, использование БоТП существенно улучшает анатомические и функциональные результаты лечения идиопатических МР, в том числе большого диаметра и с неблагоприятным для стандартной хирургии прогнозом. Вероятно, применение БоТП будет эффективным в лечении вторичных МР, при реоперациях и в других сложных клинических ситуациях, что, однако, требует дальнейшего изучения.


Страница источника: 75-79

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article29185
Просмотров: 12907


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica