Рис. Пример уменьшения размеров экскавации ДЗН, сопровождающейся улучшением зрительных функций после трабекулэктомии, по данным лазерной сканирующей томографии: а) до операции – при ВГД 39,0 мм рт.ст. снижен объём и площадь нейроретинального ободка, площадь экскавации – 0,70 мм², снижена толщена нервных волокон до 0,14; б) через неделю после операции – при ВГД 11,0 мм рт.ст. отмечается уменьшение площади экскавации до 0,62 мм², увеличение объёма нейроретинального ободка
Таблица 1 Непосредственные сравнительные результаты различных методик традиционных проникающих операций
Первое сообщение об экспериментальной трабекулэктомии под склеральным лоскутом было сделано ещё H.S. Sugar в 1961 году [6]. Несколько позже, а именно в 1967 году, K. Korryllos [7] опубликовал свою версию субсклеральной операции под тем же названием. И всё же историю современных фистулизирующих операций принято вести с трабекулэктомии (синонимы: трабекулоканалэктомия, синусотрабекулэктомия, секторная синусэктомия, субсклеральная склерэктомия, склерокератэктомия и др.), разработанной в 1968 году J.E. Cairns [8]. Основываясь на концепции M.W. Grant о том, что ретенция оттока водянистой влаги при ПОУГ находится преимущественно в трабекуле (75%), J.E. Cairns дал оригинальное теоретическое обоснование гипотензивного механизма действия предложенной им операции за счёт восстановления фильтрации ВГЖ по естественному пути и реканализации шлеммова канала. В этом он усматривал принципиальное отличие предложенной им операции. Трабекулэктомия по Cairns складывается из следующих основных этапов: формирования конъюнктивального и поверхностного склерального лоскутов, удаления глубокой полоски склеры с трабекулой и синусом, периферической иридэктомии, тщательной герметизации поверхностного лоскута и конъюнктивальной раны. Формирование фильтрационной подушки расценивалось как неудачный исход операции и связывалось с неплотной адаптацией лоскута.
Трабекулэктомия, которая является «золотым стандартом» в хирургии ПОУГ, получила широкое распространение в мире при различных формах глаукомы (в т. ч. при рефрактерной форме заболевания) вследствие достаточно высокого эффекта, простой техники выполнения и умеренного числа осложнений [9–12].
Возможность создания оттока ВГЖ в сосудистую систему цилиарного тела, минуя дренажную систему, легла в основу предложенной С.Н. Фёдоровым с соавт. [13] операции глубокой склерэктомии (ГСЭ). Особенностью её является иссечение глубокого лоскута треугольной формы до обнажения цилиарного тела. Операция не предполагает обязательного иссечения трабекулярной зоны, что делает её технически легко выполнимой и востребованной, главным образом, в отечественной клинической практике.
Уже в первых независимых работах, подводивших предварительные итоги трабекулэктомии, а позже и ГСЭ, было показано, что эффект данных операций обусловлен, в основном, формированием дополнительных путей оттока в виде фистулизации под конъюнктиву с формированием фильтрационной подушки.
К настоящему времени предложено большое количество модификаций трабекулэктомии и ГСЭ, направленных на уменьшение избыточного рубцевания и повышение гипотензивного эффекта, упрощения техники, профилактики осложнений.
По мнению большинства исследователей, операции фистулизирующего типа – трабекулэктомия и ГСЭ, которые примерно в 75,0% случаев выполняются в продвинутых стадиях ПОУГ [14], обеспечивают достаточно высокий общий (87–96%) и стойкий (56–88%) отдалённый гипотензивный эффект, особенно в сочетании с цитостатиками. Сравнительным исследованиям данных операций посвящено очень небольшое число работ, авторы которых чаще отдают предпочтение трабекулэктомии [15]. Вместе с тем, данные операции сопровождаются достаточно большим числом осложнений: в среднем ЦХО – 20% (4–40%), синдром мелкой передней камеры – 24% (8–43%), гифема – 23% (4–43%), выраженная гипотония – 17% (до 38%), формирование кистозной фильтрационной подушки – 13% (11–16%), прогрессирование катаракты – 16% (8–35%) [11, 16, 17].
Цель
Изучение эффективности трабекулэктомии и глубокой склерэктомии при первичной открытоугольной глаукоме в сравнительном аспекте.
Материал и методы
Нами было проведено исследование клинических результатов традиционных проникающих операций: трабекулэктомии и глубокой склерэктомии. Всего под наблюдением находилось 60 больных (61 глаз) ПОУГ I–III стадий в возрасте 43–83 лет. Чуть более 70% пациентов находились в возрасте старше 60 лет. Мужчин было 31 (51,7%), женщин – 29 (48,3%). I стадия ПОУГ отмечалась в 9 глазах (14,8%), II стадия – в 29 (47,5%) и III стадия – в 23 (37,7%). Умеренно повышенный офтальмотонус имел место в 16 (26,2%) глазах, высокий – в 45 (73,8%). Гониоскопически во всех глазах сравниваемых групп угол передней камеры (УПК) был среднешироким (65,6% случаев) и широким (34,4%).Общие сопутствующие заболевания в виде кардиоваскулярной патологии и сахарного диабета отмечены у 28 больных (46,7%).
Все больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 27 пациентов (27 глаз), которым была выполнена трабекулэктомия, во 2-ю группу – 33 пациента (34 глаза), где была использована ГСЭ. Во всех случаях использовался треугольный поверхностный лоскут склеры размером 5х5 мм, который укреплялся 1 узловым швом и традиционный конъюнктивальный лоскут с герметизацией непрерывным швом. Размер трабекулэктомического отверстия обычно составлял 1,5х2,5–3 мм, удаляемого участка глубоких слоёв склеры при ГСЭ – 3,5–4х3,5–4 мм.
В 1-й группе, состоящей из 18 мужчин (66,7%) и 9 женщин (33,3%), возраст пациентов варьировал от 59 до 76 лет (в среднем – 64,6 лет). I стадия ПОУГ наблюдалась в 5 глазах (18,5%), II – в 12 (44,4%) и III – в 10 (37,1%). Высокое внутриглазное давление (ВГД) отмечено в 19 глазах (70,4%), умеренно повышенное – в 8 (29,6%). Средний уровень офтальмотонуса на максимальном медикаментозном режиме составил 32,5±1,6 мм рт.ст., псевдоэксфолиации отмечены в 7 глазах (25,9%). Три человека (11,1%) были ранее однократно оперированы.
Во 2-й группе мужчин было 13 (39,4%), женщин – 20 (60,6%) в возрасте 43–83 лет (в среднем 64,8±3,9 лет). Распределение по стадиям: начальная – 4 (11,8%), развитая – 17 (50,0%), далекозашедшая – 13 (38,2%). Высокий дооперационный офтальмотонус отмечался в 76,5% случаев (26 глаз), умеренно повышенный – в 23,5% (8 глаз). В среднем показатель ВГД на фоне гипотензивной терапии составил 33,5±1,9 мм рт.ст. Псевдоэксфолиативный синдром имел место в 15 глазах (44,1%). Ранее на 4 глазах (11,8%) были выполнены антиглаукомные операции.
Таблица 2 Острота зрения в отдалённом периоде в сравниваемых группах
Таблица 3 Поле зрения в отдалённом периоде в сравниваемых группах
Помимо общепринятых методов исследования, у части больных определение структурных изменений диска зрительного нерва проводили методом конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии с использованием HRT-III – Heidelberg Engineering, Германия.
Отдалённые результаты операций были прослежены в сроки от 6 до 36 месяцев у 57 больных (57 глаз).
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 6.1. Рассчитывали групповые показатели суммарной статистики: среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней (m). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Непосредственные результаты сравниваемых методик операций при ПОУГ отображены в таблице 1, из которой видно, что чуть меньший (р>0,05) средний уровень ВГД был зафиксирован после трабекулэктомии. Это обстоятельство, однако, привело к большей (почти в 1,5 раза) доли таких осложнений трабекулэктомии, как ЦХО и синдром мелкой передней камеры (25,9%) в сравнении с ГСЭ (17,6%). В то же время, удельный вес геморрагических осложнений в виде гифемы оказался почти в 1,6 раза выше после ГСЭ (29,4%), чем после трабекулэктомии (18,5%). Мы находим объяснение этому факту в большей травматичности ГСЭ, связанной с необходимостью удаления достаточно большого лоскута глубоких слоёв склеры.
Непосредственный гипотензивный эффект был получен у всех больных сравниваемых групп, однако во 2-й группе у одного больного (2,9%) с послеоперационной гифемой нормализация офтальмотонуса была достигнута на фоне инстилляций гипотензивных капель. На всех глазах после операции сформировалась разлитая фильтрационная подушка, которая в большинстве случаев была более выраженной после трабекулэктомии.
Несмотря на некоторые различия в характере осложнений, функциональные результаты сравниваемых операций к моменту выписки больных из стационара практически не отличались. Примерно в 85% случаев острота зрения сохранилась на дооперационном уровне или улучшилась, и в 15% она слегка ухудшилась. Как правило, причинами этого являлись послеоперационные осложнения в виде ЦХО (в половине случаев для её ликвидации пришлось прибегнуть к выпусканию субхориоидальной жидкости и гифемы (долго нерассасывающейся, как правило, у больных с достаточно выраженной сопутствующей кардиоваскулярной патологией)). Поле зрения при выписке осталось прежним или улучшилось в 1-й группе в 92,6% случаев, во 2-й группе – в 94,1%. Следует также отметить, что улучшение зрительных функций у 4 больных в развитой и у 1 пациента в далекозашедшей стадиях ПОУГ сопровождалось уменьшением площади экскавации диска зрительного нерва (ДЗН) на фоне выраженного снижения ВГД (рис.). Таким образом, нами было получено ещё одно объективное подтверждение того, что повышение ВГД играет важную роль в формировании экскавации ДЗН, а снижение его в результате хирургического вмешательства уменьшает, на наш взгляд, степень прогиба решётчатой пластинки, что в некоторых случаях приводит к обратному развитию экскавации.
Отдалённые результаты в сроки от 6 до 36 месяцев (в среднем – через 18,1 месяцев) были прослежены у 21 больного 1-й группы и в сроки от 6 месяцев до 2 лет (в среднем – через 14,4 месяцев) у 30 больных 2-й группы. Таким образом, сроки наблюдения за больными, перенёсшими трабкулэктомию, оказались несколько большими, чем после выполнения ГСЭ.
В 1-й группе общий (абсолютный и относительный) гипотензивный эффект в отдалённые сроки был достигнут в 90,5% случаев, во 2-й группе – в 93,3%. При этом абсолютный гипотензивный результат был зафиксирован, соответственно, в 81,0% и 80,0% случаев, относительный (с гипотензивной нагрузкой) – в 9,5% и 13,3%. На оперированных глазах 1-й группы умеренно выраженная фильтрационная подушка имела место в 52,4% случаев (против 40,0% во 2-й группе), плоско-разлитая – соответственно, в 23,8% и 36,7%, плоско-ограниченная – в 4,8% и 13,3%, кистозная – в 4,8% и 3,3%, и отсутствовала в 14,3% и 6,7% (в глазах с рецидивами повышения ВГД). Повышение офтальмотонуса в отдалённые сроки после трабекулэктомии и ГСЭ наблюдалось чаще всего в глазах с далекозашедшей стадией ПОУГ. Реоперации потребовались в 1-й группе в 4,8% случаев, во 2-й группе – в 6,7%.
В качестве повторной операции, которая выполнялась вне зоны первичного вмешательства, обычно использовалась трабекулэктомия с дренажом «Глаутекс» или имплантация клапана Ahmed. Следует также указать, что при повторных вмешательствах не было выявлено рубцевания внутренней фистулы при гониоскопии у больных с плоскими фильтрационными подушками или их отсутствием. Это указывало на развитие избыточного рубцевания между конъюнктивой, теноновой капсулой и эписклерой, либо склеральным лоскутом и его ложем, что согласуется с данными литературы [18, 19].
Зрительные функции в отдалённые сроки в исследуемых группах отражены в таблицах 2 и 3, из которых видно, что с учётом несколько более длительных сроков наблюдения за больными, перенёсшими трабекулэктомию, функциональная эффективность сравниваемых операций практически одинакова.
В 1-й группе из трети глаз, в которых в отдалённые сроки было отмечено ухудшение зрительных функций, в 19,1% случаев это было связано с прогрессированием катаракты и в 14,2% – глаукомы. Тогда как во 2-й группе удельный вес указанных нарушений составил, соответственно, 20% и 10%.
Таким образом, гипотензивный и функциональный эффект ГСЭ в отдалённые сроки оказался чуть выше, чем у трабекулэктомии, однако с учётом менее длительных сроков наблюдения за оперированными пациентами, которым была выполнена данная операция, приходится констатировать сопоставимость сравниваемых фистулизирующих вмешательств.
Вывод
Традиционная трабекулэктомия и классическая глубокая склерэктомия в изученные сроки по своему гипотензивному эффекту, функциональным результатам, числу осложнений равноценны, и предпочтения заслуживает та из них, которой хирург лучше всего владеет.
