Выбор тактики лечения пациентов с катарактой, сочетающейся с оперированной ранее ПОУГ и некомпенсированным ВГД, представляет собой непростую задачу для офтальмохирурга. С точки зрения интересов пациента и экономических соображений предпочтительно одномоментное комбинированное вмешательство, эффективность которого в лечении пациентов с неоперированной ПОУГ и катарактой была показана в работе Д.И. Иванова с соавт. [6]. Однако вопрос об оптимальной тактике хирургического лечения пациентов с оперированной ПОУГ и катарактой до настоящего времени остается открытым [1, 4, 5, 7]. Как известно, одновременное выполнение двух операций– факоэмульсификации и повторной гипотензивной – ведет к удвоению потенциальных рисков и осложнений, а оперативное лечение катаракты происходит на фоне изменений тканей глазного яблока, характерных для глаукомы (узкий зрачок, псевдоэксфолиативный синдром, слабость цинновойсвязки и т. п.).
В 2002 году И.Я. Баранов и Л.А. Переведенцева предложили решать проблему неэффективности ранее выполненной антиглаукомной операции путем значительно менее травматичной, чем повторная гипотензивная операция, транскорнеальной активизации зоны предыдущей гипотензивной операции1 . По данным авторов методики, на протяжении трех лет нормальный уровень офтальмотонуса без дополнительного применения гипотензивных препаратов может быть достигнут после выполнения транскорнеальной активизации в 17,5–19,5% случаев [2, 3]. Нам представляется актуальным и перспективным изучение гипотензивной эффективности методики, предложенной Барановым И.Я. и Переведенцевой Л.А., и при одновременном хирургическом лечении катаракты.
Цель
Провести сравнительный анализ гипотензивного эффекта транскорнеальной активизации зоны предыдущего гипотензивного вмешательства в динамике и реоперации на новом участке склеры, проведенных одномоментно с факоэмульсификацией катаракты у пациентов с ранее оперированной первичной открытоугольной глаукомой.
Материал и методы
Материалом для настоящего исследования послужили наблюдения за 36 пациентами с катарактой и оперированной глаукомой с некомпенсированным ВГД. В 1-ю группу вошли 19 пациентов (19 глаз), которым в качестве гипотензивного компонента в ходе проведения факоэмульсификации была выполнена транскорнеальная активизация зоны предыдущего вмешательства. 2-ю группу составили 17 пациентов (17 глаз), которым в качестве гипотензивного компонента в ходе комбинированного вмешательства, включающего удаление мутного хрусталика, была выполнена реоперация на новом участке склеры (непроникающая глубокая склерэктомия). Распределение пациентов по возрасту представлено на рис. 1. В первой группе он колебался от 69 до 75 лет (в среднем 71 год), во второй – от 69 до 73 лет (в среднем 70,5 лет). Распределение по исходному уровню ВГД представлено нарис. 2. В первой группе оно варьировало от 27,5 до 29,1 мм рт.ст. (в среднем 28,3 мм рт.ст.), во второй – от 26,3 до 28,3 мм рт.ст. (в среднем 27,3 мм рт.ст.).
В 1-й группе распределение глаз по стадиям ПОУГ было следующим: начальная стадия – 5 (26,3%) глаз, развитая – 5 (26,3%) глаз и далекозашедшая – 9 (47,4%) глаз. Во 2 группе: развитая – 5 (29,4%) глаз, далекозашедшая – 12 (70,6%) глаз.
Рисунок 3. Интраоперационная оценка первичной гипотензивной операции. Стрелкой показана зона склерозированной фистулы
Рисунок 4. Послеоперационная гониоскопическая картина.
В обеих группах показанием к проведению гипотензивной операции как компонента вмешательства, включающего в себя удаление мутного хрусталика методом факоэмульсификации и имплантацию интраокулярной линзы, являлись субкомпенсированные значения ВГД на максимальной (2 и более инстилляции в день) медикаментозной терапии, заращение интрасклерального пространства (по данным ОКТ) и сохранение центрального зрения по данным периметрии.
Клинико-инструментальный мониторинг пациентов обеих групп осуществляли на протяжении 12 мес. с оценкой ВГД. Так как оцениваемые количественные показатели имеют нормальное распределение, результаты операций были проанализированы с использованием параметрических статистических методов исследования.
Техника операции транскорнеальной активизации была нами представлена и описана ранее [2, 3].
В ходе комбинированного вмешательства 1-м этапом проводилась факоэмульсификация и имплантация интраокулярной линзы. Гипотензивный компонент у пациентов 1-й группы выполнялся под гониоскопическим контролем после имплантации линзы (Рис. 3).
С целью удобства проведения данной манипуляции мы использовали специализированный шпатель собственной разработки 2 . Конструкция рабочей части инструмента позволяет вводить его через имеющийся боковой парацентез и проводит к нужной зоне не по радиусу, а по хорде, не деформируя при этом роговицу.
Во 2-й группе операция непроникающая глубокая склерэктомия была выполнена по стандартной 2 Патент № 167935 от 2017 г технологии, предложенной Федоровым С.Н. и Козловым В.И. [8].
Результаты
Интраоперационных и послеоперационных осложнений в обеих группах отмечено не было. Гониоскопическая картина фистулы после транскорнеальной активизации представлена на рис. 4. Стрелкой показана фистула после транскорнеального вмешательства
Динамика ВГД в различные сроки после операции у пациентов обеих групп представлены в таблице 1.
Нормализация ВГД без применения дополнительных гипотензивных препаратов на момент выписки из стационара (3–5-е сутки) достигнута у всех пациентов (100%). ВГД снизилось в среднем на 27,5% от исходного. В дальнейшем, через 6 мес., у 3 пациентов 1-й группы было зафиксировано повышение ВГД до 23–26 мм рт.ст., которое нормализовалось после назначения a-агониста «Альфаган».
Во 2-й группе у 6 пациентов через 6 мес. было отмечено повышение уровня офтальмотонуса до 24– 26 мм рт.ст., однако после лазерной десцеметогониопунктуры он составил 21–22 мм рт.ст.
Сильной корреляционной зависимости показателей стойкости внутриглазного давления в различные сроки наблюдения от сроков, прошедших после первичной гипотензивной операции, выявлено не было. В 1-й группе показатель корреляции варьировал от –0,22 до –0,47, во 2-й данный показатель составил от –0,13 до –0,14.
В конце срока наблюдения достаточный гипотензивный эффект без дополнительной гипотензивной терапии удалось достигнуть более чем в 75% случаев в 1-й и в 65% случаев во 2-й группах (p<0,05).
Выводы
1. Применение безопасной и простой в выполнении транскорнеальной активизации зоны предыдущей гипотензивной операции в ходе комбинированного вмешательства, включающего в себя факоэмульсификацию катаракты, позволяет достичь снижения внутриглазного давления до нормальных значений не менее, а даже более часто, чем при использовании повторной непроникающей глубокой склерэктомии.
2. Транскорнеальная активизация в зоне предшествующего гипотензивного вмешательства может быть рекомендована в качестве метода выбора при хирургическом лечения пациентов с оперированной первичной открытоугольной глаукомой и осложненной катарактой.
