Рис. 1. УБМ переднего сегмента глаза пациента при осевой гиперметропии высокой степени: а) до хирургии катаракты глубина передней камеры — 1,98 мм; б) после операции глубина передней камеры — 3,48 мм
Fig. 1. Ultrasound biomicroscopy of the anterior segment of a cataract patient with high axial hyperopia: anterior chamber depth from the corneal endothelium to the anterior surface of the crystalline lens before surgery — 1,98 mm, after surgery — 3,48 mm
Рис. 2. УБМ переднего сегмента пациента с катарактой при осевой миопии высокой степени: глубина передней камеры от эндотелия роговицы до передней поверхности хрусталика до операции — 2,98 мм, после операции — 4,78 мм
Fig. 2. Ultrasound biomicroscopy of the anterior segment of a cataract patient with high axial myopia: depth of the anterior chamber from the corneal endothelium to the anterior surface of the lens before surgery — 2,98 mm, after surgery — 4,78 mm
Актуальность
Факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) влечет за собой клинически значимые изменения морфофункциональных параметров переднего отрезка глаза. Данные изменения различны по своим проявлениям в зависимости от исходной рефракции глаза и сроков, прошедших после хирургического лечения [1, 2].
Опубликованные работы по данной теме продемонстрировали значимые изменения глубины передней камеры в послеоперационном периоде [1, 3–6]. Так, T. Olsen и соавт. выявили достоверную корреляцию степени увеличения глубины передней камеры в послеоперационном периоде от аксиальной длины глаза, предоперационной глубины передней камеры и рефракции (р<0,000001), в совокупности с радиусом роговицы, толщиной хрусталика и возрастом пациента [3]. Исследования американских коллег свидетельствуют о том, что после проведения ФЭК возникали значимые изменения в анатомии переднего сегмента глаза, зафиксированные с помощью оптической когерентной томографии [4]. Глубина передней камеры возросла с 2,23±0,07 мм исходных до 3,75±0,05 мм после хирургического вмешательства (р<0,001), что сопровождалось увеличением дистанции «трабекула — радужка» на расстоянии 500 мкм от склеральной шпоры с 0,179±0,14 до 0,389±0,025 мм (р<0,001).
Опубликованы данные, демонстрирующее среднее увеличение глубины передней камеры на 0,79 мм после хирургии, что на 28,11% превышает значения на дооперационном этапе (р<0,001). В ходе своей работы авторы также пришли к выводу, что существует статистически значимая разница величины угла передней камеры в группах до и после ФЭК (p<0,001) [5].
Стоит отметить, что в доступной литературе встречается небольшое количество работ по оценке характеристик цилиарного тела до и после хирургического лечения катаракты и они содержат противоречивые результаты. Так, исследование, проведенное А.А. Рябцевой и соавт., не выявило статистически значимых изменений в толщине цилиарного тела после ФЭК [6]. Однако более ранние работы отечественных ученых свидетельствуют о том, что в первые дни после операции толщина цилиарного тела увеличивается за счет его реактивного отека, достигающего максимальных значений к концу первой недели [7]. Другими авторами отмечено, что возникающее утолщение цилиарного тела после ФЭК связано не с реактивным отеком, а с изменением его положения вследствие уменьшения натяжения волокон цинновой связки, подтвержденным ультразвуковой биомикроскопией (УБМ) [8]. Однако из ряда других источников следует, что трансформация длины волокон циннового аппарата в послеоперационном периоде характеризуется значительной вариабельностью и не имеет однозначной трактовки [3, 9]. УБМ и оптическая когерентная томография (ОКТ) — это методы диагностики, используемые для визуализации структур переднего сегмента глаза. ОКТ — неинвазивный метод визуализации, способный обеспечивать высококачественные поперечные изображения на основе отражения ткани с использованием ближнего инфракрасного света, в отличие от метода УБМ, который использует ультразвук. По сравнению с ОКТ основным преимуществом метода УБМ является его способность визуализировать структуры, локализованные за радужкой, включая цилиарное тело и волокна цинновой связки [10].
Исследования анатомо-топографических изменений переднего отрезка глаза с помощью УБМ в режиме реального времени могут выявить закономерности изменения параметров переднего сегмента глаза в зависимости от аксиальной длины глаза и исходной рефракции.
Цель
Изучить особенности и провести сравнительный анализ динамики анатомо-топографических соотношений структур переднего сегмента глаза у пациентов с осевой гиперметропией и осевой миопией высокой степени до и после проведения ФЭК с имплантацией ИОЛ на основании данных УБМ.
Материал и методы
В исследование включено 69 глаз (69 пациентов), средний возраст — 55,2 года, которым выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ. Критериями включения в группы исследования были: наличие у пациентов осевой миопии и осевой гиперметропии высокой степени. Критериями исключения служили: пациенты после лазерной иридотомии, сахарный диабет, аритмия, аутоиммунные расстройства и выраженная сопутствующая патология органа зрения (диабетическая ретинопатия, увеит, отслойка сетчатки), операции на глазном яблоке в анамнезе (кроме отграничительной лазеркоаг
Рис. 3. УБМ переднего сегмента глаза пациента с катарактой при осевой гиперметропии высокой степени: угол передней камеры до операции закрыт, после операции угол передней камеры открыт на всем протяжении, имеет неравномерную ширину
Fig. 3. Ultrasound biomicroscopy of the anterior segment of a cataract patient with high axial hyperopia: the anterior chamber angle is closed before surgery, after surgery the anterior chamber angle is open throughout, has an uneven width
Таблица 1 Характеристика пациентов до операции, Me (Q1; Q3)
Table 1 Characteristics of patients before surgery, Me (Q1; Q3)
Всем пациентам помимо стандартных методов диагностики (определение остроты зрения, тонометрия, периметрия, В-сканирование глазного яблока) выполняли оптическую биометрию и УБМ глазного яблока.
По результатам оптической биометрии все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу были включены 35 пациентов (35 глаз) с аксиальной длиной глаза менее 22 мм, во 2-ю группу вошли 34 пациента (34 глаза) с аксиальной длиной глаза более 27 мм. У всех пациентов отмечалась 1–2-я степень помутнения хрусталика по классификации Л. Буратто. Низкие зрительные функции пациентов до и после операции обусловлены сопутствующей патологией, связанной с уменьшением и увеличением передне-задней оси глаза. УБМ проводили на аппарате ABSOLU компании Quantel medical (Франция). Использовали датчик с линейным перемещением и частотой ультразвука 50 МГц, с областью сканирования 4 мм. Измерения проводили в меридиане 12 часов в условиях узкого зрачка до операции, а также на сроках 1 неделя, 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. Измерения выполнял один исследователь. Каждый параметр измеряли троекратно, с последующим вычислением среднего значения. Основной хирургический доступ был сформирован на 10 часах, один парацентез — на 1 часе, меридиан 12 часов был выбран из-за более значительного воздействия хирургической травмы.
При проведении УБМ измеряли параметры по методикам C.J. Pavlin (1991), Х.П. Тахчиди, Э.В. Егоровой (2006) и В.В. Нероева, Т.Н. Киселевой (2019):
1. Глубину передней камеры от заднего эпителия роговицы в центральной зоне до передней поверхности хрусталика и до передней поверхности ИОЛ на артифакичном глазу (мм).
2. Степень открытия угла передней камеры (градусы).
3. Дистанция «трабекула — радужка» по перпендикуляру от эндотелия роговицы до передней поверхности радужки на расстоянии 500 мкм от склеральной шпоры (мм).
4. Максимальную толщину цилиарного тела по перпендикуляру от основания цилиарного отростка к склере (мм).
5. Акустическую плотность цилиарного тела (дБ) определяли относительно плотности склеры исследуемого глаза, которая условно принималась за 100% при параметрах Dyn 60 дБ, TGC 10 дБ путем последовательного экранирования эхосигналов разной плотности до их исчезновения.
6. Длину волокон цинновой связки по расстоянию от верхушки цилиарного отростка до экватора хрусталика (мм).
Всем пациентам проведена ФЭК согласно стандартной технике на приборе Stellaris фирмы Bausch & Lomb (США). ФЭК выполнялась под капельной анестезией через роговичный разрез 2,2 мм. После удаления ядра и кортикальных масс имплантировали гибкую акриловую ИОЛ, диаметр оптики — 6 мм. Выполняли тщательную гидратацию основного разреза и парацентеза роговицы. Все проведенные операции прошли без осложнений, так же как и послеоперационный период пациентов.
Для проведения статистического анализа данные вносили в электронную таблицу Microsoft Excel 2010 (Microsoft, США). Статистическую обработку данных проводили с использованием языка программирования Python 3, прикладных библиотек для анализа данных Pandas, SciPy и редактора кода Visual Studio Code (Microsoft). Характер распределения данных оценивали с помощью критерия Шапиро — Уилка. Поскольку параметры в группах не имели нормального распределения, описание результатов проводили по медиане (Me), верхнему (Q3) и нижнему (Q1) квартилю, а для оценки показателей в зависимых выборках использовали критерий Уилкоксона. Статистически значимыми признавали различия, при которых уровень статистической значимости p<0,05.
Результаты
Характеристика пациентов до операции представлена в таблице 1.
Согласно полученным результатам, проведение хирургии катаракты обеспечивает устойчивое увеличение глубины передней камеры у пациентов с рефракционными нарушениями. В обеих группах максимальное увеличение глубины передней камеры отмечалось на сроке 1 неделя, у пациентов 1-й группы незначительная регрессия была зарегистрирована к 1-му месяцу наблюдения с последующей стабилизацией показателей к 3-му месяцу и отсутствием динамики до окончания сроков наблюдения; у пациентов 2-й группы — постепенное снижение глубины передней камеры на сроке до 3 месяцев, с минимальными колебаниями на последующих сроках. Степень изменения глубины передней камеры в послеоперационном периоде за 12 месяцев была сопоставима в обеих группах. Так, в группе пациентов с осевой гиперметропией высокой степени глубина передней камеры увеличилась в 1,58 раза относительно предоперационных данных, а именно — с 2,38 (2,04; 2,63) мм до хирургии до 3,66 (3,60; 3,84) мм к 12-му месяцу после ФЭК (рис. 1); у пациентов с осевой миопией высокой степени передняя камера углубилась в 1,55 раза — с 3,38 (3,15; 3,56) до 5,07 (4,87; 5,19) мм (рис. 2). Данные, полученные у пациентов обеих групп на всех сроках наблюдения, были достоверно выше результатов, полученных на дооперационном этапе (p<0,05). Все данные продемонстрированы в таблице 2.
Особое внимание уделяется анализу угла передней камеры, поскольку изменения этого параметра, а именно его расширение, наиболее подробно освещены в литературе [2, 4, 5]. Результаты сравнительного анализа д
Таблица 2 Динамика изменений глубины передней камеры (мм) до и после лечения у пациентов с осевой гиперметропией высокой степени и осевой миопией высокой степени
Table 2 Dynamics of changes in anterior chamber depth before and after treatment in patients with high axial hyperopia and high axial myopia
Таблица 3 Динамика угла передней камеры (в градусах) до и после лечения у пациентов с осевой гиперметропией высокой степени и осевой миопией высокой степени
Table 3 CPC dynamics (in degrees) before and after treatment in patients with high axial hyperopia and high axial myopia
Наибольшее увеличение угла передней камеры в послеоперационном периоде было отмечено в группе пациентов с гиперметропией, где его значение превысило дооперационные показатели на 70,5% (рис. 3). Данная динамика может быть обусловлена изначальным анатомическим предрасположением: у части пациентов этой группы до проведения факоэмульсификации наблюдался закрытый угол передней камеры с наличием контакта радужной оболочки с роговицей.
В группе пациентов с осевой миопией высокой степени динамика раскрытия угла передней камеры глаза оказалась менее выраженной: послеоперационные значения превысили исходные на 37,4%, что объясняется более высокими значениями в группе миопов по сравнению с группой гиперметропов на дооперационном этапе (на 35,3%) (табл. 3). Все данные пациентов статистически больше на всех сроках наблюдения, чем до операции (p<0,05).
ФЭК привела к значительному увеличению дистанции «трабекула — радужка» в послеоперационном периоде в обеих группах: в группе гиперметропии высокой степени медиана выросла с 0,22 до 0,36 мм (прирост 63,6%), а в группе миопии высокой степени — с 0,30 до 0,40 мм (прирост 33,3%). В течение всего периода наблюдения группа миопии демонстрировала стабильные показатели дистанции «трабекула — радужка», тогда как в группе гиперметропии отмечено незначительное снижение до 0,33 мм с последующей стабилизацией. Несмотря на отмеченную динамику, конечный показатель дистанции «трабекула — радужка» у пациентов с гиперметропией высокой степени оставался на 50% выше исходных значений (табл. 4). Все данные пациентов статистически больше на всех сроках наблюдения, чем до операции (p<0,05).
При анализе динамики толщины цилиарного тела в обеих исследуемых группах было отмечено пиковое увеличение данного показателя в течение первой недели после хирургического вмешательства: на 16,1% у пациентов с осевой гиперметропией высокой степени и 15,9% у пациентов с осевой миопией высокой степени.
Однако в дальнейшем группы демонстрировали различную скорость регрессии данного показателя: у пациентов 1-й группы максимальная толщина цилиарного тела возвращалась к исходным значениям уже через 1 месяц после хирургии катаракты — 19,4%, в то время как во 2-й группе наблюдалось постепенное снижение данного показателя — на 18%, с достижением исходного значения лишь к 3-му месяцу наблюдения (табл. 5).
При анализе динамики акустической плотности цилиарного тела после проведения ФЭК в обеих группах было зафиксировано статистически значимое снижение данного показателя на 1-й неделе с практически сопоставимыми отклонениями от исходных показателей: на 19,4% в группе с осевой гиперметропией высокой степени и на 18% в группе с осевой миопией высокой степени. Однако дальнейшая динамика имела межгрупповые различия. Так, у пациентов 1-й группы уже к 1-му месяцу наблюдения отмечали восстановление акустической плотности цилиарного тела до 96,8% от исходного уровня, с полной нормализацией к 3-му месяцу. Во 2-й группе восстановительный период оказался более продолжительным — полная нормализация акустической плотности была достигнута к 6-му месяцу наблюдения (табл. 6).
Анализ динамики длины волокон цинновой связки в группе пациентов с осевой гиперметропией высокой степени показал значимое сокращение данного параметра на сроке наблюдения 1 неделя (26,7%), с возвращением к исходным показателям уже к 1-му месяцу и без достоверной динамики на последующих сроках. В группе пациентов с осевой миопией высокой степени на сроке 1 неделя также было отмечено статистически значимое уменьшение длины волокон цинновой связки, однако на последующих сроках зафиксирован постепенный рост значений данного показателя, с увеличением к концу наблюдения на 16% от исходных данных, а именно до операции — 0,81 (0,69; 0,97) мм, к концу 12-го месяца — 0,94 (0,70; 1,08) мм (табл. 7).
Обсуждение
Анализ литературы показывает, что работы, посвященные данной тематике, немногочисленны, а результаты неоднозначны [11]. Ряд авторов выявили значимую корреляцию между анатомическим особенностями переднего отрезка глаза и рефракционными нарушениями [12], что согласуется с результатами нашей работы. В ходе нашего исследования в послеоперационном периоде в обеих группах наблюдали статистически значимое увеличение глубины передней камеры и угла передней камеры, в частности во 2-й группе зафиксировано увеличение глубины передней камеры отмечали в 1,55 раза, в 1-й группе — в 1,58 раза к концу срока 12 месяцев по сравнению с исходными значениями. Более того, ФЭК, по данным литературы, может выступать как метод лечения закрытоугольной глаукомы у пациентов с гиперметропией, где механизмом офтальмогипертензии выступает блокада дренажной зоны корнем радужки [10, 13, 14].
Особое внимание уделяли анализу угла передней камеры, поскольку именно
Таблица 4 Динамика дистанции «трабекула — радужка» (мм) до и после лечения у пациентов с осевой гиперметропией высокой степени и осевой миопией высокой степени
Table 4 Dynamics of the trabecula – iris distance (mm) before and after treatment in patients with high axial hyperopia and high axial myopia
Таблица 5 Динамика максимальной толщины цилиарного тела (мм) до и после лечения у пациентов с осевой гиперметропией высокой степени и осевой миопией высокой степени
Table 5 Dynamics of ciliary body thickness before and after treatment in patients with high axial hyperopia and high axial myopia
Данная динамика может быть обусловлена изначальным анатомическим предрасположением: у части пациентов этой группы до проведения ФЭК наблюдался закрытый угол передней камеры с наличием контакта радужной оболочки с роговицей.
В группе пациентов с осевой миопией высокой степени динамика раскрытия угла передней камеры глаза оказалась менее выраженной: послеоперационные значения превысили исходные на 37,4%, что объясняется более высокими результатами в группе миопов по сравнению с группой гиперметропов на дооперационном этапе (на 35,3%) (табл. 3).
Для осевой гиперметропии высокой степени характерно было обратимое утолщение цилиарного тела на 16,1% и уменьшение акустической плотности на 19,4% за 1 неделю с возвращением к исходным показателям к 1-му месяцу послеоперационного периода, для осевой миопии высокой степени — увеличение цилиарного тела на 15,9% и уменьшение на 18% акустической плотности через 1 неделю, с возвращением к 3-му месяцу к исходным показателям. Наши результаты согласуются с данными, полученные в ходе исследования T. Olsen и соавт., где также было отмечено утолщение цилиарного тела после ФЭК [3]. Авторы связывают этот феномен с хирургически индуцированным отеком и воспалительной реакцией. Обнаруженные нами различия в скорости восстановления толщины цилиарного тела в зависимости от аксиальной длины глаза могут быть обусловлены анатомо-функциональными особенностями цилиарной мышцы у данных групп пациентов. Полученное в нашем исследовании снижение акустической плотности цилиарного тела на 18–19% на сроке 1 неделя послеоперационного периода с последующим постепенным восстановлением до исходного уровня также полностью коррелирует с данными американских коллег [4]. По мнению авторов, данные изменения являются результатом отека цилиарного тела после хирургической травмы, что подтверждает наши предположения о причине выявленных изменений.
Сравнительный анализ характера изменений длины волокон цинновой связки после ФЭК выявил значимые различия между группами. У пациентов с осевой гиперметропией высокой степени наблюдалось временное снижение показателей на 26,7% к 1-й неделе с последующим их увеличением и отсутствием асимметрии. В группе осевой миопии высокой степени зарегистрировано прогрессирующее увеличение длины волокон цинновой связки с максимальным приростом (+16,0%) к 12 месяцам. У пациентов с высокой степенью миопии волокна цинновой связки имеют меньшую толщину, что при сопоставимых фиброзных изменениях в обеих группах приводит к более выраженному растяжению именно у пациентов с высокой степенью осевой миопии.
Заключение
ФЭК с имплантацией ИОЛ приводит к статистически значимому увеличению таких параметров, как глубина передней камеры и ширина угла передней камеры, у пациентов с высокой осевой миопией и высокой осевой гиперметропией, с более выраженными изменениями относительно исходных данных при высокой осевой гиперметропии.
Динамика изменений морфофункциональных параметров цилиарного тела и цинновой связки в послеоперационном периоде зависит от исходной рефракции.
У пациентов с осевой миопией высокой степени отмечали обратимое утолщение цилиарного тела (на 15,9%) и снижение его акустической плотности (на 18,0%) с полным восстановлением к 6-му месяцу. У пациентов с осевой гиперметропией высокой степени отмечали увеличение толщины цилиарного тела на 16,1% и снижение на 19,4% показателя акустической плотности от исходного в течение 1-й недели с восстановлением к 3-му месяцу.
Информация об авторах
Юлия Валериевна Григорьева, аспирант отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», prostoboss2202@bk.ru, https://orcid.org/0000-0001-5075-0772
Сергей Юрьевич Копаев, д.м.н., профессор, зав. отделом хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», kopayevsu@yahoo. com, https://orcid.org/0000-0001-5085-6788
Умар Ахмедович Ятае
Таблица 6 Динамика акустической плотности цилиарного тела (дБ) до и после лечения у пациентов с осевой гиперметропией высокой степени и осевой миопией высокой степени
Table 6 Dynamics of acoustic density of the ciliary body before and after treatment in patients with high axial hyperopia and high axial myopia
Таблица 7 Динамика длины волокон цинновой связки (мм) до и после лечения у пациентов с осевой гиперметропией высокой степени и осевой миопией высокой степени
Table 7 Dynamics of Zinn ligament fibers before and after treatment in patients with high axial hyperopia and high axial myopia
Джульетта Григорьевна Узунян, к.м.н., зав. отделением клинико-функциональной диагностики ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», u_dzhulietta@mail, https://orcid.org/0009-0001-5203-2384
Алена Алексеевна Петухова, аспирант отдела хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», petukhovaa99gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6829-0855
Евгений Владимирович Кечин, к.м.н., магистр прикладной математики и физики, начальник отдела реализации инновационных программ, трансфера и коммерциализации технологий, доцент кафедры общей врачебной практики и поликлинической терапии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», evgeny. kechin@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6732-1226
Information about the authors
Julia V. Grigoryeva, PhD Student, prostoboss2202@bk.ru, https://orcid.org/0000-0001-5075-0772
Sergey Yu. Kopaev, Doctor of Science in Medicine, Professor, Head of the department of lens surgery and intraocular correction, kopayevsu@yahoo. com, https://orcid.org/0000-0001-5085-6788
Umar A. Yataev, Resident Physician of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, yataevumar@gmail.com, https://orcid.org/0009-0000-5693-1953
Dzhul’etta G. Uzunyan, PhD in Medicine, Head of the Department of Clinical and Functional Diagnostics, u_dzhulietta@mail, https://orcid.org/0009-0001-5203-2384
Alyona A. Petukhova, PhD Student, petukhovaa99@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6829-0855
Evgeny V. Kechin, PhD in Medicine, Master of Applied Mathematics and Physics, Head of the Department for Implementation of Innovation Programs, Transfer and Commercialization of Technologies, Associate Professor of the Department of General Medical Practice and Polyclinic Therapy, evgeny.kechin@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-6732-1226
Вклад авторов в работу:
Ю.В. Григорьева: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.
С.Ю. Копаев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, статистическая обработка данных, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
У.А. Ятаев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.
Д.Г. Узунян: существенный вклад в концепцию и дизайн работы.
А.А. Петухова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, написание текста.
Е.В. Кечин: статистическая обработка данных.
Authors’ contribution:
Yu.V. Grigoryeva: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.
S.Yu. Kopaev: significant contribution to the concept and design of the work, statistical data processing, editing, final approval of the version to be published.
U.A. Yataev: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing.
D.G. Uzunyan: significant contribution to the concept and design of the work.
A.A. Petukhova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, writing the text.
E.V. Kechin: statistical data processing.
Прозрачность финансовой деятельности: Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Financial disclosure: No author has a financial or property interest in any material or method mentioned.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.
Поступила: 26.05.2025
Переработана: 28.10.2025
Принята к печати: 25.11.2025
Received: 26.05.2025
Revision: 28.10.2025
Accepted: 25.11.2025
