Рис. 1. Динамика внутриглазного давления в первые сутки после операции: 1 – непроникающая экваториальная склеротомия; 2 – криопексия цилиарного тела; 3 – транссклеральная циклофотокоагуляция цилиарного тела
Таблица Сравнительная оценка гипотензивного эффекта энергетических методик и непроникающей экваториальной склеротомии при терминальной болящей глаукоме
Однако известные методики, использующие физические воздействия лазерной энергией и холодом, направленные на подавление продукции внутриглазной жидкости, вызывают травматизацию цилиарного тела, что приводит к развитию воспалительного процесса в виде отека и гиперемии конъюнктивы и дополнительного болевого синдрома. Это, в свою очередь, требует назначение противовоспалительной терапии [9-11]. Для уменьшения вероятности развития воспалительного процесса и болевого синдрома нами была предложена операция экваториальной непроникающей склеротомии, выполняемой с органосохранной целью при терминальной болящей глаукоме [8].
Целью данной работы явилось изучение клинической эффективности непроникающей экваториальной склеротомии в сравнении с методиками транссклеральной криопексии цилиарного тела и транссклеральной циклофотокоагуляции при терминальной глаукоме в раннем послеоперационном периоде.
Материал и методы
В период с июня по декабрь 2010 г. в глаукомном отделении Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского проведено лечение 63 пациентов с терминальной болящей глаукомой. Больных наблюдали в течение трех стационарных дней. Было проведено хирургическое лечение с целью купирования болевого синдрома, а также консервативное противовоспалительное лечение. До и после операции все пациенты получали максимальный режим закапывания гипотензивных препаратов в виде неселективных блокаторов β-, β2-адренорецепторов и ингибиторов карбоангидразы. Всем проведено стандартное офтальмологическое обследование.
Критериями отбора пациентов являлось декомпенсированное внутриглазное давление на максимальном режиме медикаментов, болевой синдром, отсутствие каких-либо воспалительных процессов роговицы, склеры, отсутствие факоморфического или факолитического компонента глаукомы. Из 63 пациентов с терминальной болящей глаукомой – 43 чел. (68%) с первичной терминальной глаукомой; 20 чел. (32%) – с вторичной глаукомой, из них 12 пациентов – с неоваскулярной глаукомой и 8 пациентов – с увеальной глаукомой. Возраст пациентов колебался от 19 до 82 лет, составив в среднем 62±3 года. Уровень ВГД в глазах до операции колебался от 36 до 69 мм рт.ст., составив в среднем 51±2 мм рт.ст. (измерение по Маклакову, 10 глаз).
Пациенты были распределены на три группы. Первая группа 25 пациентов (25 глаз) – выполнена непроникающая экваториальная склеротомия, вторая группа 18 больных (18 глаз) – проводилась транссклеральная криопексия цилиарного тела, третья группа 20 больных (20 глаз) – транссклеральная циклофотокоагуляция.
Всем пациентам проведена стандартная предоперационная подготовка.
Операция непроникающей экваториальной склеротомии проводилась под эпибульбарной анестезией проксиметакаина 0,5% и заключалась в нанесении четырех линейных разрезов длиной до 7 мм между прямыми мышцами в 10-12 мм от лимба, ориентированных перпендикулярно к фронтальной оси глазного яблока. На данный способ хирургического лечения глаукомы ведется оформление патента РФ на изобретение.
Операция транссклеральной криопексии цилиарного тела проводилась под эпибульбарной анестезией проксиметакаина 0,5% и ретробульбарной анестезией (2-диэтиламино)-N-(2’,6’-диметилфенил ацетамид гидрохлорида 2%) и заключалась в последовательном нанесении 10-12 криоаппликаций (площадь крионаконечника 3-4 мм) в проекции цилиарного тела концентрично лимбу в 2-4 мм от него, экспозицией до 10 сек.
Операция транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции проводилась под эпибульбарной анестезией проксиметакаина 0,5% и ретробульбарной анестезией (2-диэтиламино)-N-(2’,6’-диметилфенил ацетамид гидрохлорида 2%) и заключалась в последовательном нанесении 20-30 лазерных коагулятов с помощью инфракрасного диодного лазера IQ 810 (Iridex, США) длиной волны 810 нм. Коагуляты наносились через конъюнктиву с помощью транссклерального наконечника G-Probe(tm) длительностью воздействия 2 с концентрично лимбу в 1,53 мм от него на протяжении 180-270°, исключая зоны на 3 и 9 час. Из зоны воздействия также исключались места предыдущих гипотензивных вмешательств. Энергия лазерного излучения выбиралась интраоперационно. Воздействие начинали с 2 Вт, при этом раздавался характерный акустический хлопок, также наблюдалось подтягивание корня радужки к зоне воздействия и выброс пара в переднюю камеру. Для уменьшения травматизации цилиарного тела мощность излучения снижали постепенно по 150-200 мВт до исчезновения акустического хлопка.
Результаты
Значение ВГД на третьи сутки после операции снизилось во всех группах равномерно без статистических различий до 15% от исходной величины, оставаясь в пределах от 40,2±1,3 до 44,4±1,9 мм рт.ст. (см. таблицу и рис. 1). Переднезадняя ось и глубина передней камеры до и после операции достоверно не различались и составили в среднем 23,13±0,13 мм и 2,64±0,13 мм.
В первой группе пациентов после выполнения экваториальной склеротомии болевой синдром купирован у всех пациентов. Местная воспалительная реакция выражалась в виде незначительного отека и гиперемии в области сводов, где выполнялся оперативный доступ. У двоих пациентов наблюдалось субконъюнктивальное кровоизлияние, которое возникло во время проведения операции. Противовоспалительное лечение в послеоперационном периоде заключалось в назначении двукратных инстилляций нестероидных противовоспалительных средств.
Во второй группе пациентов после выполнения криопексии цилиарного тела болевой синдром купирован у 14 из 18 пациентов (78%). Послеоперационный период сопровождался выраженной воспалительной реакцией с отеком и гиперемией конъюнктивы, требующей назначения стероидных противовоспалительных средств в виде инстилляций и парабульбарных инъекций, а также противовоспалительной терапии (внутримышечные инъекции нестероидных средств, обезболивающих и мочегонных препаратов).
В третьей группе с транссклеральной циклофотокоагуляцией болевой синдром купирован у 19 из 20 пациентов (95%). Послеоперационный период также сопровождался выраженным реактивным синдромом, требующим усиления противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде в виде внутримышечных инъекций нестероидных средств, обезболивающих и мочегонных препаратов.
В единичном случае пациентке А., 19 лет, с неоваскулярной глаукомой вследствие диабетической ретинопатии, которой не удалось купировать болевой синдром, выполнена операция экваториальной склеротомии, в результате которой был купирован болевой синдром.
Обсуждение
В отличие от энергетических методик при выполнении непроникающей экваториальной склеротомии послеоперационный период протекал без выраженных признаков реактивного воспаления. Это позволило уменьшить объем противовоспалительного лечения и облегчить течение послеоперационного периода. При этом гипотензивный эффект был одинаково выражен как при выполнении энергетических методик, так и при выполнении непроникающей экваториальной склеротомии (НЭС).
ВЫВОДЫ
1. Непроникающая экваториальная склеротомия эффективно купирует болевой синдром при терминальной болящей глаукоме, позволяет сохранить глазное яблоко и по выраженности гипотензивного эффекта не уступает энергетическим методикам.
2. Выполнение непроникающей экваториальной склеротомии значительно легче переносится по сравнению с энергетическими методиками, не требует дорогостоящего оборудования и может выполняться амбулаторно или в стационаре одного дня.
