Рис. 1. Пациент М. Показатели кератотопографии: кератотопографии: до лечения (А); после комбинированного лечения ICRS + CXL (Б) Fig. 1. Patient M. Keratotopography: before treatment (А); after combinedtreatment – ICRS + CXL (Б)
Рис. 2. Кератотопография после третьего этапа ТE-topoPRK Fig. 2. Keratotopography after the 3rd step-TE-PTK
Механизмы эффективности этих методов хорошо зучены. Так, после CXL происходит увеличение механической плотности коллагеновых связей между молекулами роговичного коллагена. Проведение CXL показано при толщине роговицы не менее 400 мкм, а сама операция достаточно эффективна и малотравматична Имплантация ICRS позволяет снизить иррегулярность роговицы с выраженным рефракционным эффектом. Считается, что все оперативные методы лечения эффективны и безопасны. Такое заключение часто базируется на результатах сравнения показателей остроты зрения, рефракции и топографии роговицы до и после операции.
По данным А-Г.Д. Алиева и соавт., комбинированный метод лечения кератоконуса позволяет повысить остроту зрения без коррекции на 1–2 строчки, а с максимальной коррекцией – на 2–3 строчки и сократить время CXL до 15 мин [2]. Короткое время воздействия УФ-излучения вызывает меньшую потерю кератоцитов. Основными преимуществами данной методики, по мнению авторов, являются проведение однократного хирургического вмешательства и абляция неизмененной кросслинкингом стромы, а также сохранение эпителиального слоя роговицы и быстрая реабилитация пациентов.
Имплантация интрастромальных сегментов в сочетании с CXL роговичного коллагена является эффективной методикой коррекции КК [3]. В литературе представлены данные об эффективности комбинации PRK и CXL [4, 5]. Имеются сообщения о комбинации CXL, ICRS и топографической фоторефрактивной кератэктомии (topoPRK) [6]. Авторы рассматривают несколько вариантов комбинации методов лечения и показывают их эффективность. Считается, что хирургическое вмешательство на роговице при КК не только должно обеспечить улучшение зрения, но также предупредить прогрессирование КК [7, 8].
Аналитический обзор литературы свидетельствует о том, что применение только CXL для лечения КК почти не влияет на функциональные показатели, но эффективно останавливает прогрессирование патологии вследствие увеличения прочности роговицы [9]. Комбинация CXL с PRK обеспечивает двойной эффект: значительное улучшение остроты зрения и повышение устойчивости роговицы. На основе сравнения до- и послеоперационных показателей остроты зрения, топографической карты, толщины роговицы при лечении КК комбинацией ICRS с CXL сделано заключение об эффективности данной операции [6]. Более обширный обзор протоколов комбинированного применения CXL в сочетании с PRK, с фототерапевтической кератэктомией (ФТК), ICRS, имплантацией факичной интраокулярной линзы (ИОЛ), КП показывает, что эти протоколы требуют проведения дальнейшего исследования для доказательства лучших вариантов лечения [10–12].
Цель
Провести сравнительную оценку результатов комбинированного применения кросслинкинга роговицы или имплантации интрастромальных роговичных колец-сегментов и их комбинации с трансэпителиальной топографической фоторефрактивной кератэктомией при лечении кератоконуса.
Материал и методы
Исследование проводилось в Национальном Центре Офтальмологии имени акад. Зарифы Алиевой и в Уфимском НИИ глазных болезней АН РБ после утвержденного Локальным этическим комитетом протокола. Пациенты были включены в исследование по их информированному письменному согласию. При этом были полностью соблюдены требования принципов Хельсинкской декларации.
В течение 2016–2019 гг. на первом этапе исследования по поводу КК II–III стадии (по классификации Amsler M.) были прооперированы: 48 пациентов (48 глаз) с применением CXL в виде монолечения (1-я контрольная группа); 48 пациентов (48 глаз) – только ICRS (2-я контрольная группа); 48 пациентов (48 глаз) – комбинации CXL и ICRS (сначала ICRS, через 24 ч после CXL).
Всем пациентам (144 глаза) через 8 месяцев проводился второй этап лечения с применением топографической трансэпителиальной фоторефрактивной кератэктомии (ТE-topoPRK).
Хирургическая техника была стандартной. Для ICRS было использовано кольцо KeraRing (Mediphacos, Бразилия), фемтосекундным лазeром Wave Light (FS200) создавался тоннель с внутренним диаметром 4,4 мм и внешним диаметром 5,6 мм. Кольцо было имплантировано на глубине 90 мкм, отступя от эндотелия самой тонкой части роговицы. Для выполнения CXL была проведена деэпителизация роговицы в 7-мм зоне под местной анестезией, 0,1% раствор рибофлавина инстиллировали на роговицу (рибофлавин Medio Cross, Avedro) 30 мин, используя UV-X 6 этапов по 5 мин. В конце операции накладывали контактную линзу.
Через 8 месяцев после получения стабильных рефракционных результатов была проведена ТE-topoPRK: эпителей роговицы толщиной 50 мкм был удален при проведении ФТК под местной анестезией, после чего была выполнена абляция при ФТК на строме.
Все пациенты до операции, на каждом этапе и через 8 месяцев после операции (наблюдение пациентов во всех этапах продолжалось более 16 месяцев) были обследованы по унифицированной программе, которая включала: определение остроты зрения без коррекции (НКОЗ) и с максимальной коррекцией (МКОЗ), проведение авторефрактометрии (TOMEY RC-5000), бесконтактной тонометрии (TOMEY FT-1000), топографии роговицы с использованием Pentacam, Wavelight Oculyzer (ALCON), томографии (Topolyzer VARIO, ALCON), оптической когерентной томографии переднего отрезка с помощью Cirrus HD-OCT 5000 (Zeiss, Германия), ультразвуковой пахиметрии.
Таблица 1 Антропометрическая и клиническая характеристика пациентов с кератоконусом до операции на первом этапе Table 1 Antropometric and clinical characteristics of patients with keratoconus before surgery in the first stage
Таблица 2 Показатели остроты зрения и состояния роговицы до и после кросслинкинга роговичного коллагена (CXL), имплантации интрастромального кольца (ICRS) и сочетанного их применения Table 2 Indicators visual and of the cornea before and after corneal collagen crosslinking (CXL), intrastromal ring implantation (ICRS) and their combined use
Достоверность различий между группами определяли с помощью критерия Манна–Уитни. При исследовании зависимых выборок применяли критерий Фридмана. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты
Некоторые антропометрические и клинические характеристики пациентов до операции на первом этапе наблюдения приведены в таблице 1. Во всех группах пациентов преобладали мужчины. Медиана возраста составляла 30 лет, доля пациентов моложе 30 лет и пациентов 30 лет и старше была сходной.
Показатели остроты зрения и состояния до операции и через 8 месяцев после CXL, ICRS и их комбинации отражены в таблице 2. Из нее видно, что острота зрения, сферический и цилиндрический компоненты рефракции, все картометрические индексы через 8 месяцев после указанных вмешательств существенно изменялись в лучшую сторону. При этом топографическая карта роговицы также отражала положительную динамику (рис. 1).
На кератотопограмме отмечаются уплощение в оптической зоне и значительное улучшение регулярности роговицы, что повлияло и на функциональный результат.
При сравнении изученных показателей после операции в группах пациентов, оперированных методами CXL, ICRS и при их комбинации, существенное различие выявлено только по величине НКОЗ: соответственно 0,22±0,04, 0,46±0,03 и 0,52±0,04 (р<0,05) (табл. 2).
Как видно, результат комбинации CXL и ICRS оказался значительно лучше, чем при их отдельном применении. Всем оперированным пациентам через 8 месяцев была выполнена ТE-topoPRK. Показатели до ТE-topoPRK и через 6 месяцев после нее даны в таблице 3.
Приведенные данные подтверждают существенное улучшение остроты зрения и основных топографических параметров роговицы после ТE-topoPRK во всех группах (рис. 2).
По отдельным показателям (НКОЗ, цилиндрическая рефракция и сферический эквивалент, а также индекс вертикальной асимметрии) результаты оказались значительно лучше у пациентов с проведенной комбинацией процедур CXL и ICRS. Частота осложнений после имплантации интрастромальных сегментов, CXL и комбинации этих операций (соответственно 12,5±4,7, 25,0±7,6 и 28,6±9,8%) друг от друга существенно отличались.
Применение кросслинкинга роговицы с фоторефрактивной кератэктомией ассоциируется с риском послеоперационных осложнений (27,3±13,4%). Инфекционные осложнения были характерны для всех видов операций: ∼6,3% – при ICRS; ∼3,1% – при CXL; ∼4,8% – при ICRS + CXL; ∼6,3% – при CXL + PRK; ∼9,1% – при комбинации CXL + ICRS + TE-topoPRK. Частота миграции сегмента составляла 4,2% при ICRS, 9,5% при ICRS в комбинации с CXL. В зависимости от вариантов CXL, частота отека стромы варьировала в интервале 6,3–12,5%, помутнение роговицы встречалось в среднем в 3,1–12,5% случаев.
Обсуждение
Результаты ранее проведенных исследований показали высокую эффективность комбинации лазерного интрастромального кератомилеза с кросслинкингом коллагена роговицы по сравнению со стандартным CXL [2]. Комбинированное лечение – кросслинкинг роговицы и имплантация интрастромальных сегментов способствует не только стабилизации КК, но и приводит к улучшению визуальных и топографических результатов у пациентов с данным заболеванием. Впрочем, некоторые исследования не смогли продемонстрировать превосходство комбинированного лечения ICRS и CXL над монолечением с применением ICRS [1, 13]. По данным же I. Mohammed и соавт., комбинированное применение CXL улучшает рефракционный статус КК в течение 18 месяцев наблюдения, несмотря на возможные ранние послеоперационные осложнения в виде замедленного заживления эпителия и помутнения роговицы [4]. При этом миопический компонент КК уменьшается больше, чем астигматический.
Проведено сравнительное изучение результатов двух комбинированных операций при КК. В частности, комбинацию интрастромального CXL с имплантацией интрастромальных сегментов и сочетанием трансэпи телиального кросслинкинга с ICRS [10, 11]. Проспективное рандомизированное исследование показало, что перекрестное связывание коллагена с одновременной имплантацией интрастромального сегмента роговицы может дать дополнительный визуальный и рефракционный результат. Комбинированная процедура безопасна и заслуживает рассмотрения при лечении прогрессирующего КК для достижения лучшей зрительной реабилитации [4, 11].
Отличительной особенностью нашей работы по сравнению с данными научной литературы [1, 2, 10, 11, 14] является: сравнение результатов комбинации двух (CXL и ICRS) и трех (CXL, ICRS и TE-topoPRK) методов лечения КК между собой и с вариантами монолечения. При этом показана более высокая эффективность этапного применения комбинированного лечения: CXL + ICRS на первом этапе и TE-topoPRK – на втором. При помощи ICRS мы исправляем иррегулярность роговицы, тем самым увеличивая остроту зрения. Применение кросслинкинга стабилизирует прогрессивное течение кератоэктазии, а ТE-topoPRK обеспечивает докоррекцию остаточных рефракционных показателей для достижения качественной и максимальной остроты зрения.
Заключение
Комбинированное двухэтапное (с интервалом 8 месяцев) лечение кератоконуса, включающее имплантацию интрастромальных роговичных сегментов с одномоментным кросслинкингом роговицы с последующей транэпителиальной топографической фоторефракционной кератэктомией, является более эффективным методом, чем применение этих операций в отдельности.
Подобный терапевтический подход безопасен и высокоэффективен при деликатном и точном планировании всех вышеизложенных этапов. Он может быть рекомендован больным с прогрессирующим кератоконусом, сочетающимся с рефракционными аметропиями.
Методика позволяет снизить частоту применения кератопластики, сохранив и исправив иррегулярность собственной роговицы пациента.
Информация об авторах
Полад Магеррам оглы Магеррамов – д-р философии по медицине, зав. отделом хирургии и трансплантации роговицы Национального Центра Офтальмологии имени акад. Зарифы Алиевой, maharramov@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0002-7211-0343
Эмин Логман оглы Усубов – к.м.н., зав. отделением хирургии роговицы и хрусталика Уфимского НИИ глазных болезней АН РБ, emines. us@inbox.ru, https:/orcid.org/0000-0002-1008-1516
Information about the authors
Polad M. Maharramov – PhD, Head of department of corneal Surgery and Transplantation, National Centre of Ophthalmology named after acad. Zarifa Alyeva, Baku, Azerbaijan Republic, maharramov@mail.ru, https:/orcid.org/0000-0002-7211-0343
Emin L. Usubov – Candidate of Medical Sciences, Head of the Department of Corneal and Lens Surgery, Ufa Eye Research Institute, Ufa, Russian Federation, emines.us@inbox.ru, https:/orcid.org/0000-0002-1008-1516
Вклад авторов в работу:
П.М. Магеррамов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Э.Л. Усубов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, обработка данных, написание и редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Authors’ contribution:
P.M. Magerramov: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical processing of data, writing, editing, final approval of the version to be published.
E.L. Usubov: significant contribution to the concept and design of the work, statistical processing of data, writing, editing, final approval of the version to be published.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Financial transparency: Authors have no financial interest in the submitted materials or methods.
Conflict of interest: None.
