Рис. 1. Технология механической сепарации пласта эпителия LED с помощью эпикератома «Epikeratom» M-3 Evolution («Moria»)
Рис. 2. Алкогольная деэпителизация при проведении ФРК (технология FAREK®)
Технология поверхностной лазерной абляции, включающая механическую сепарацию эпителиального пласта роговицы с помощью эпикератома, обозначается в англоязычных источниках аббревиатурой LED — от англ. словосочетания lamellar epithelial debridement (букв. «удаление эпителиального пласта», где корректный перевод корня debride обозначает «…удалять омертвевшие части, очищать рану…») [1]. Часть авторов называет данную технологию «off-flap» EpiLASIK, т.е. EpiLASIK с удалением пласта эпителия. При выполнении же классической технологии EpiLASIK, именуемой в такой ситуации «on-flap» EpiLASIK, пласт эпителия, как и при операции субэпителиального кератомилёза LASEK, не удаляется, а возвращается на место после этапа лазерной абляции роговичного ложа [13].
На наш взгляд, наименование LED более удачно подходит для обозначения операции поверхностной лазерной абляции с механической сепарацией эпителиального пласта с помощью эпикератома, потому что выкроенный пласт эпителия остаётся неполноценным, и даже при его репозиции фактически происходит не «приживление», а «замещение» возвращённого эпителиального пласта на новый [15, 16]. Поэтому при выполнении операции LED выкроенный пласт эпителия целиком удаляется, и заживление происходит быстрее, чем при сохранении пласта эпителия при выполнении классической операции EpiLASIK [15, 16, 19]. Таким образом, в ходе технологии LED «очищается» операционная поверхность («рана») от фактически нежизнеспособного эпителиального пласта.
Мы предпочитаем завершающие этапы технологии LED выполнять аналогично нашей разработке одномоментной двусторонней фоторефрактивной кератэктомии, именуемой технологией FAREK®, с применением антиметаболита в виде 0,02%-ного раствора митомицина С, высокогидрофильных мягких контактных линз и «эффектов охлаждения», когда для ирригации роговицы применяют глазные капли и растворы с температурой от +4 до +8° С [4, 6, 11, 12]. Применение миомицина С для целей рефракционной хирургии известно с конца 1990-х гг. и активно используется при различных вариантах технологии ФРК [5, 17]. В данном исследовании основной интерес авторов заключался в сравнении технологии FAREK® с алкогольной деэпителизацией и технологии LED с механической сепарацией эпителия с помощью эпикератома.
Цель
Исследовать эффективность применения технологии LED и сравнить результаты применения LED и технологии одномоментной двусторонней фоторефрактивной кератэктомии (FAREK®) с применением митомицина С 0,02% для коррекции миопии.
Материал и методы
Мы сравнивали результаты в основной LED-группе (223 глаза, 116 пациентов) с результатами в контрольной ФРК-группе (одномоментная двусторонняя ФРК в нашей модификации FAREK®) (186 глаз, 93 пациента).
Сепарация эпителия выполнялась с помощью эпикератома «Epikeratom» M-3 Evolution (Moria) в основной LED-группе (рис. 1) и с помощью 18%-ного раствора алкоголя в контрольной FAREK®-группе (рис. 2). Пласт эпителия удалялся в обеих группах. После лазерной абляции с применением ASA- и TSA-алгоритмов на эксимерном лазере MEL-80 (Carl Zeiss Meditec) роговица обрабатывалась 0,02%-ным раствором митомицина C (Kyowa) в течение 90 с, для ирригации и глазных капель в послеоперационном периоде применялись «холодные» растворы (от +4,0 до +8,0° C).
Возраст пациентов был от 18 до 44 лет (в среднем 27,2±6,7 года). Сфероэквивалент рефракции (СЭР) у всех пациентов варьировал от —1,00 до —14,25 дптр, а центральная толщина роговицы в среднем составляла 508,1±35,5 микрон. Дооперационный СЭР составлял —6,95±1,96 дптр в основной LED-группе и —5,86±1,89 дптр в контрольной FAREK®-группе соответственно. Выполнялось стандартное офтальмологическое обследование пациентов, включавшее в себя корнеальную топографию и клиническую аберрометрию (TMS-3 Autotopographer, TOMEY; PENTACAM, Ocuscan; CRS-Master, Carl Zeiss Meditec) и т.д.
Результаты
День реэпителизации в среднем составлял 3,11±0,76 в LED-группе и 3,84±0,94 в FAREK®-группе. В ранние сроки после технологии LED (рис. 3) эпителизация происходит несколько быстрее и края сепарированного эпителия более ровные, чем после технологии FAREK® (рис. 4). Поэтому к третьему дню после технологии LED отмечалось формирование нежного эпителиального шва (рис. 5). Дооперационная острота зрения без коррекции (UCVA в английской нотации) была в основной LED-группе 0,09±0,10, а в контрольной FAREK®-группе — 0,12±0,10.
Некорригированная острота зрения в группах LED и FAREK® на следующий день после операции составляла 0,64±0,22 и 0,32±0,26 соответственно. В день эпителизации некорригированная острота зрения в группе LED составляла 0,54±0,26, а в группе FAREK® 0,49±0,28. В дальнейшем некорригированная острота зрения в группах LED и PRK спустя неделю после операции составляла 0,73±0,29 и 0,75±0,31, спустя месяц — 0,87±0,32 и 0,87±0,25, спустя три месяца — 1,01±0,28 и 1,03±0,36 соответственно. Очевидно, что восстановление остроты зрения шло быстрее в группе LED (рис. 6).
Рис. 5. «Нежный» шов эпителия, формирующийся на третий день после технологии LED
Рис. 6. Динамика восстановления остроты зрения без коррекции в различные сроки после операций LED и FAREK® (пояснения в тексте)
Субъективная удовлетворённость пациентов результатами LED и PRK (FAREK®) (по упомянутому вопроснику Modified McGill Pain Questionnaire) была сравнимой в обеих группах, но несколько выше отмечалась в группе LED — 96% после технологии LED и 92% после технологии FAREK®).
Ранняя «слабая» фиброплазия — haze 0,5 (по шкале проявлений фиброплазии Fantes F.E. с соавт. от 0 до 4) [9] была менее выражена в группе LED (5,5%), чем в группе FAREK® (8%) (p>0,05), но поздние фиброплазии (3,5% через 3 мес. после FAREK® и 3,84% после LED) появлялись практически с одинаковой частотой в обеих группах.
Необходимо упомянуть, что у 1 пациента через 3,5 мес. после операции LED по поводу миопии высокой степени было отмечено образование субэпителиальной фиброплазии III ст. (рис. 7). Данная фиброплазия послужила поводом для консультации эндокринолога, в ходе которой у пациента был выявлен диффузный токсический зоб, ранее никак не проявлявшийся клинически. К сожалению, у данного пациента не применялся раствор митомицина С и растворы кортикостероидов в послеоперационном периоде, длительное время он находился в регионе с высоким уровнем инсоляции. Лечение выявленного эндокринологического заболевания и выполнение фототерапевтической кератэктомии с применением антиметаболита и кортикостероидов позволило ликвидировать у него проявления субэпителиальной фиброплазии и достичь через 1 мес. остроты зрения без коррекции 1,0.
Обсуждение
В отличие от классического варианта операции EpiLASIK («on-flap» EpiLASIK) во время выполнения операции LED («off-flap» EiLASIK) выбор «мягкого» местного анестетика может быть не столь актуален, потому что, как и при всех вариантах фоторефрактивной кератэктомии, при проведении LED важно удаление, а не сохранение эпителиального пласта. Поэтому даже использование «классического» 0,25% или 0,5%-ного раствора дикаина оправдано, он способствует значительному «разрыхлению» эпителиального пласта и разрушению десмосомальных межэпителиальных связей, а следовательно, и хорошему удалению слоя эпителия. Маркировки эпителия с помощью специальных красителей проводить перед выполнением технологии LED не нужно [8, 14].
После среза эпителиального пласта и, при необходимости, просушивания операционного ложа, например сухим тупфером, выполняется этап лазерной фотоабляции роговицы, по алгоритму, аналогичному алгоритму фоторерактивной кератэтомии, который применяется в используемой модели эксимерного офтальмологического лазера. Остальные этапы технологии LED идентичны таковым, которые проводятся при операциях поверхностной лазерной абляции («Excimer Laser Surface Ablation»), не связанными с выкраиванием стромального лоскута роговицы [2].
В отличие от различных модификаций ФРК при «удачном» и правильном выполнении технологии LED сепарация эпителия с помощью эпикератома гораздо более предсказуема, края деэпителизации ровные, отсутствует токсическое воздействие раствора этанола, а скорость реэпителизации и восстановление остроты зрения в ранние сроки после операции несколько выше [10-12, 15, 19].
Как и любая другая операция, методика LED не лишена недостатков и может приводить к специфическим осложнениям. Так, при неравномерном прижатии эпикератома, каких-либо избыточных усилиях по ускорению движения головки эпикератома или резких движениях рук хирурга возможны такие осложнения, как неполное и недостаточно по глубине срезание эпителиального пласта. В этой ситуации хирург после снятия эпикератома с поверхности глазного яблока может с помощью шпателя hokey knife («хоккейный нож») провести механическую абразию остатков эпителия (аналогично способу механической сепарации эпителия при выполнении классической ФРК).
Крайне редко неосторожное и форсированное снятие головки эпикератома при неполном срезе пласта эпителия может привести к повреждению поверхностных слоёв стромы роговицы (своеобразные «задиры»). В этих зонах поверхностных стромальных механических повреждений роговицы в дальнейшем может отмечаться образование нежно-рубцовой ткани бело-серебристого цвета по типу локальной субэпителиальной фиброплазии. В отличие от классической постэксимерной субэпителиальной фиброплазии, именуемой чаще англоязычным термином «haze», рубцовая ткань бело-серебристого цвета в зоне «задиров» выглядит в виде локальных «штрихов» или «полосок».
К сожалению, скорость выкраивания эпителиального пласта и, следовательно, время наложения эпикератома на поверхность глазного яблока составляет не менее 20,0-25,0 секунд при выполнении поступательного движения и не менее 35,0-40,0 секунд при выполнении полного цикла срезания эпителиального пласта и возвращения головки эпикератома в исходное положение (на модели эпикератома LSK-Evolution Moria M-3). В руководствах же по эксимерной рефракционной лазерной хирургии указывается, что время работы микрокератома во время операции ЛАЗИК не должно превышать 45,0 секунд (!) из-за очень высокого риска развития грозных внутриглазных осложнений — кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело, иридофакоденеза и прочее [7, 8, 15, 16, 18].
Вероятность развития подобных осложнений оставляет хирургам право выбора технологии поверхностной лазерной абляции — либо проведение механической сепарации эпителия с помощью эпикератома и связанного с ним этапа наложения вакуумного кольца, либо выполнение вариантов алкогольной деэпителизации при проведении операции ФРК и LASEK.
Таким образом, операции LED и PRK имеют важные преимущества по сравнению с LASIK: отсутствие осложнений, связанных с формированием поверхностного лоскута (нерегулярный лоскут, клапанные аберрации микро- и макрострии), отсутствие диффузного ламеллярного кератита, отсутствие риска получения кератэктазий (Балашевич Л.И. и др., 2006-2010; и др.) [3].
Кроме этого, для технологии LED характерны следующие специфические особенности: неповреждаемость периферического эпителия, сохранение регулярности эпителиальной кромки — диаметр эпителиального дефекта соответствует запланированному, отсутствует алкогольное повреждение эпителия и стромы, что благоприятствует формированию более нежного «эпителиального шва». Однако только при проведении фоторефрактивной кератэктомии исключаются повреждающие факторы, связанные с повышением ВГД во время наложения вакуумного кольца [2].
Выводы
1. Операции LED c использованием «Epikeratom» M-3 «Evolution» (Moria) и FAREK® с препаратом Mitomycin C представляются весьма эффективными, безопасными и предсказуемыми для коррекции близорукости слабой, средней и высокой степени.
2. Технология механической сепарации эпителия LED имеет некоторые преимущества по сравнению с технологией FAREK® с алкогольной деэпителизацией — послеоперационный дискомфорт и боли менее выражены, заживление и восстановление зрительных функций идёт заметно быстрее в ранние сроки после операции.
