Сравнительное исследование эффективности слезозамещающих препаратов в лечении синдрома сухого глаза у пациентов, перенесших LASIK

ГУ «Уфимский НИИ глазных болезней» АН РБ, Уфа
  
  Одной из частых причин нарушения стабильности слезной пленки, приобретающих в последние годы все большую актуальность, являются кераторефракционные операции [1]. В части из них повреждающий фактор является механическим (радиальная рефракционная кератотомия), или лучевым (фоторефракционная кератэктомия), в других случаях имеет место комбинированное повреждение роговицы (LASIK). В результате воздействия на роговицу упомянутых выше негативных факторов нарушается функция ее наружной эпителиальной мембраны, что неотвратимо приводит и к нарушению стабильности слезной пленки.
  Многие авторы отмечают различные проявления синдрома сухого глаза (ССГ) у пациентов, перенесших фоторефракционные операции, при этом как в раннем (после ФРК и LASIK), так и в позднем (после ФРК и ФТК) послеоперационном периоде [3, 4]. Хотелось бы отметить, что у большинства пациентов нарушения слезопродукции носят временный характер, и через месяц после операции проявления ССГ утихают. Так, по данным H. Gimbel [3], после ФРК те или иные нарушения слезопродукции отмечаются у 5–18 % прооперированных пациентов. Доктор A. Agarwal [2], анализируя результаты свыше 2000 операций LASIK, отмечает развитие симптомов ССГ легкой и средней степени тяжести у 5,6 % пациентов. Основным средством лечения больных рассматриваемой категории служит назначение им в виде капель препаратов «искусственной слезы». Они представляют собой водные растворы гидрофильных полимеров с включением различных консервантов и неорганических солей для придания препарату требуемых значений кислотности и осмолярности. В основе препаратов «искусственной слезы», в основном, применяются производные метилцеллюлозы (чаще — гидроксипропилметилцеллюлоза), поливиниловый спирт, поливинилпирролидон, натрия гиалуронат, хондроитин-сульфат, полиакриламид, различные варианты карбомеров и многие другие. Для достижения желаемого эффекта упомянутые препараты ежедневно инстиллируют в больной глаз с периодичностью до 6 раз в сутки.
  
  Цель — провести сравнительную оценку эффективности препаратов искусственной слезы в лечении ССГ у пациентов, перенесших LASIK.
  
  Материал и методы. Под наблюдением находились 82 пациента (164 глаза) в возрасте от 22 до 45 (в среднем 28,4±4,6) лет, с клиническими признаками ССГ после проведения LASIK по поводу миопии различной степени, в сроки от 2 до 6 месяцев после операции. Все пациенты были разделены на 3 группы в зависимости от препарата, использованного для терапии ССГ. В первую группу вошли 42 пациента (84 глаза), которые применяли препарат Офтолик, во вторую — 20 пациентов (40 глаз), применявших препарат Дефислез, в третью — 20 пациентов (40 глаз), лечение ССГ у которых проводили препаратом Офтагель. Для оценки состояния слезной пленки применяли пробы Ширмера и Норна. Оценку субъективных жалоб и объективных симптомов проводили по четырехбальной шкале: 0 — отсутствие признака; 1 — едва уловимые проявления признака; 2 — отчетливые проявления признака; 3 — резко выраженные проявления признака. Обследование пациентов проводили до начала лечения, через 3, 7, 14 и 28 суток после его начала. Кратность инстилляций препарата искусственной слезы определялась индивидуально и составляла, в зависимости от степени выраженности ССГ, от 2 до 4 раз в день.
  
  Результаты и обсуждение. Во всех наблюдаемых группах отмечали положительную динамику изменения субъективных жалоб пациентов (табл. 1).
  Однако на 3 сутки лечения исследуемыми препаратами в первой группе снижение субъективных жалоб отметили 16 пациентов, в то время как во второй и третьей группах уменьшений жалоб отмечалось у 3 и 5 пациентов соответственно. Через 7 дней от начала лечения в первой группе 35 пациентов (83,3 %) отмечали существенное уменьшение жалоб, что составило в среднем 1,18±0,21 балла и достоверно отличалось от исходного уровня (p<0,05). В группе пациентов, применявших препарат Дефислез, 1 пациент отметил непереносимость препарата, что заставило нас отказаться от его применения. Уменьшение жалоб отметили 7 и 11 пациентов второй и третьей групп соответственно.
  Через 2 недели лечения результаты, полученные в первой группе, сохранялись на прежнем уровне и оставались стабильными на протяжении всего срока наблюдения, до 4 недель. Во второй и третьей группах было выявлено статистически достоверное отличие уровня субъективных жалоб от исходного уровня. У 6 (14,2 %) пациентов первой исследуемой группы субъктивные симптомы были полностью купированы, что подтверждалось результатами объективного обследования. Это позволило отменить применение слезозамещающей терапии уже через 2 недели после начала лечения.
  Обследование пациентов до начала лечения исследуемыми препаратами Офтолик, Дефислез и Офтагель показало, что выраженность объективных симптомов находилась в пределах от 0 до 3 баллов, составив в среднем 1,2±0,11, 1,22±0,13 и 1,19±0,1 соответственно (табл. 2).
  Применение всех трех препаратов не вызывало ухудшения объективных симптомов. Через 3 и 7 суток после начала терапии ССГ состояние глаз пациентов в среднем не изменялось. Однако пациенты, применявшие препарат Офтолик отмечали меньшее количество жалоб, связанных с приемом препарата (слипание век, временное затуманивание зрения и т. д.), характерных для препаратов искусственной слезы.
   Через 2 недели после начала лечения показал, что в первой группе снижение выраженности объективных симптомов достигло статистически значимого уровня (p<0,05) и находилось в пределах от 0 до 2 баллов, в среднем 0,8±0,12. В то время как во второй и третьей группах этот показатель составил в среднем 1,1±0,15 и 1,03±0,14 балла, и не было выявлено статистически достоверной разницы по сравнению с исходными значениями.
  Через 4 недели терапии ССГ в первой группе уровень объективных симптомов продолжал снижаться до 0,56±0,13 баллов, при этом ни у одного пациента он не превышал 1 балла. Во второй исследуемой группе значение уровня объективных симптомов составило в среднем 0,95±0,15 балла, и достоверно отличалось от исходного значения (p<0,05). При этом у 3 пациентов (15 %) уровень объективных симптомов составил 2 балла, а у одного пациента (5 %) — 3 балла. В третьей группе выраженность объективных симптомов снизилась в среднем до 0,9±0,12 баллов. У 4 пациентов (20 %) данной группы степень выраженности объективных симптомов составила 2 балла.
  Из таблицы 3 видно, что динамика изменения результатов пробы Норна соответствует данным, полученным при оценке выраженности объективных симптомов ССГ. Так статистически достоверное (p<0,05) увеличение времени разрыва слезной пленки (ВРСП) до нормальных значений в первой группе произошло через 2 недели после начала лечения. Во второй и третьей группах в аналогичные сроки наблюдения ВРСП находилось в пределах от 5 до 12 секунд и составило в среднем 8,3±0,1 и 8,1±0,14 секунд соответственно и достоверно не отличалось от исходного уровня.
  Через 4 недели лечения исследуемыми препаратами значение ВРСП составило 14,3±0,15, 12,2±0,12 и 13,1±0,17 сек. соответственно. Данные результаты соответствуют нормальным значениям пробы Норна. При этом в первой группе у 5 пациентов (12 %) ВРСП составило менее 10 секунд, во второй группе — у 4 пациентов (20 %), в третьей — у 3 пациентов (15 %).
   Значение пробы Ширмера на фоне проводимой терапии во всех исследуемых группах достоверно не изменилось и составило 11,0–11,3 мм/5 мин на 28 сутки лечения (табл. 4). Это свидетельствует о механизме развития ССГ у пациентов после LASIK, основную роль в котором имеет разрыв рефлекторной цепи, на фоне нормальной работы слезной железы.
  
  Выводы. Препарат «Офтолик» оказался наиболее эффективным в лечении пациентов с ССГ после проведения LASIK. Нормализация состояния слезной пленки, достоверное уменьшение объективных и субъективных проявлений ССГ наблюдали уже через 7±0,65 дней. Наиболее информативными критериями эффективности проводимой терапии оказались показатели субъективных жалоб и объективных симптомов, оцененные в баллах, и значение времени разрыва слезной пленки.