Сравнительное исследование различных способов фиксации амниотической мембраны в хирургическом лечении персистирующей эрозии роговицы

    Актуальность

    Персистирующая эрозия роговицы (ПЭР) – дефект эпителия роговицы, который не заживает в течение 2 и более недель на фоне проводимой терапии [1, 13]. ПЭР может быть вызвана различными факторами, включая травму, инфекционные поражения, аутоиммунные заболевания, синдром сухого глаза и т. д. [2].

    Консервативные методы лечения ПЭР в большинстве своем обладают достаточно высокой эффективностью [3, 4]. Однако в некоторых случаях, например, при тяжелых травмах и ожогах глаз, эти методы лечения могут быть неэффективны.

    Одним из возможных способов хирургического лечения ПЭР является использование амниотической мембраны (АМ) [10]. Амнион с учетом своих свойств обеспечивает не только бандажную функцию, но и способствует миграции и дифференцировке эпителиальных клеток, а также усилению их адгезии к базальной мембране [5].

    По данным литературы, АМ успешно останавливает дальнейшее развитие эрозии в 98,1% случаев и способствует полной эпителизации роговицы в 76,3% случаев [6, 7]. Основными методами фиксации АМ на глазной поверхности являются шовный [8] и клеевой [9]. Каждый из них имеет свои плюсы и минусы.

    На кафедре офтальмологии им. проф. В.В. Волкова Военно-медицинской академии предложен способ комбинированной фиксации АМ при лечении ПЭР [11], включающий в себя шовную фиксацию амниона в сочетании с фиксацией с помощью двухкомпонентного аутофибринового клея (ДАФК) [12, 13]. Использование одного периферического непрерывного шва повышает надежность фиксации АМ на глазу, а также не требует наложения дополнительных швов, что ускоряет время операции и нивелирует возможный дискомфорт и раздражение глаза в послеоперационный период.

    Цель и задачи

    Провести сравнительную оценку традиционного шовного и комбинированного способов фиксации амниотической мембраны (АМ) в ходе хирургического лечения персистирующей эрозии роговицы (ПЭР).

    Материал и методы

    В ходе выполнения данного исследования был проведен ретроспективный анализ историй болезни 50 пациентов (54 глаза), находящихся на лечении в клинике кафедры офтальмологии им. проф. В.В. Волкова Военно-медицинской академии в период со второй половины 2022-го по первую половину 2024 г. Средний возраст пациентов составил 45,2 ± 18,4 года. Критерием включения являлось наличие ПЭР, не поддающейся консервативному лечению в течение 14 сут и более. Основными этиологическими факторами ПЭР были: травматическое повреждение и ожоги (n = 27), кератопластика высокого риска (n = 15) (после ожогов, травм и инфекционных поражений) и ПЭР после неоднократной витреоретинальной хирургии по поводу патологии заднего сегмента, в том числе открытой травмы глаза (ОТГ) (n = 12).

    В до- и послеоперационный период наблюдения всем пациентам ежедневно выполнялась биомикроскопия с окраской глазной поверхности 1%-м раствором флуоресцеина натрия и фотографированием переднего сегмента глаза. Обработку фотографий и оценку площади эпителизации проводили с помощью программного обеспечения ImageJ (Wayne Rasband, США).

    Всем пациентам была выполнена операция трансплантации АМ на роговицу и перилимбальную конъюнктиву. В зависимости от способа фиксации амниона все случаи были разделены на 2 группы: основную (39 глаз) и контрольную (15 глаз).

    В основной группе использовался комбинированный способ фиксации АМ (ДАФК в сочетании с непрерывным швом), в контрольной – шовная фиксация. Методика проведения операции в основной группе заключалась в следующем: на деэпителизированную поверхность роговицы последовательно осуществляли инстилляцию первого и второго компонентов ДАФК в объеме 2–3 капли (0,1 мл). После этого лоскут амниотической мембраны округлой формы, по размеру соответствующий диаметру мягкой контактной линзы, перемещали и расправляли с помощью микрошпателя на поверхности роговицы. Спустя 2 мин (время экспозиции компонентов ДАФК) с помощью шовного материала (нейлон 10-0) накладывали непрерывный шов, фиксирующий периферический край лоскута амниотической мембраны к конъюнктиве.

    На поверхность АМ повторно инстиллировали первый и второй компоненты ДАФК в объеме 2–3 капли (0,1 мл), экспозиция компонентов ДАФК в течение 2 мин. Избыток ДАФК удаляли из конъюнктивальной полости. Операция завершалась наложением мягкой контактной линзы на глазную поверхность. Методика проведения операции в контрольной группе сводилась к фиксации АМ к глазной поверхности путем наложения 8–10 узловых по периферии АМ и 1 кисетного шва в проекции лимба. Операция завершалась наложением мягкой контактной линзы на глазную поверхность.

    В случаях, когда после первой операции оставалась ПЭР, не поддающаяся интенсивному консервативному лечению, выполняли повторное оперативное вмешательство с использованием комбинированного и традиционного способов фиксации в основной и контрольной группах соответственно.

    В послеоперационный период проводили сравнительную оценку по следующим параметрам: площадь эрозии до операции, срок лизиса АМ, площадь остаточной эрозии после лизиса АМ, а также количество повторных оперативных вмешательств.

    Для статистической обработки данных использовали программный пакет Statistica (StatSoft, США). Проверку распределения на нормальность выполняли с использованием критерия Колмогорова – Смирнова. Все полученные результаты подчинялись закону распределения, отличному от нормального. Полученные данные представлены в виде Ме (Q1; Q3), где Ме – медиана, Q1 и Q3 – нижний и верхний квартили соответственно. Сравнение двух групп между собой проводили с использованием U-критерия Манна – Уитни. Все различия считались значимыми при p < 0,05.

    Результаты и обсуждение

    В основной группе средний возраст пациентов составлял 52 (43; 60) года, в контрольной – 50 (45; 61) лет (p = 0,77).

    До начала хирургического лечения ПЭР средняя площадь эрозии в основной группе составляла 27,5 (19,3; 32,8) мм2 , в контрольной – 32,6 (20,5; 36,5) мм2 (p = 0,13).

    Средняя продолжительность операций в основной группе составила 19 (17; 21) мин, в контрольной – 30 (25; 35) мин (p < 0,05). Средний срок лизиса АМ в основной группе равнялся 10 (9; 12) сут, в контрольной – 7 (7; 9) сут (U = 118; z = 3,36; p < 0,05).

    Площадь эрозии в основной группе наблюдения в конце лечения составила 4,3 (2,4; 5,3) мм2 , в контрольной – 9,7 (7,5; 12,8) мм2 .

    У 32 пациентов в основной группе (82%) и у 7 пациентов контрольной группы (46,6%) после лизиса амниона наблюдалась либо полная, либо почти полная (площадь остаточной эрозии от 1 до 4 мм2 ) эпителизация, способная к самостоятельному разрешению на фоне консервативного лечения. Во всех остальных случаях в основной и контрольной группах выполнялись повторные операции, способствующие полной эпителизации роговицы в 100% случаев.

    В группе использования комбинированного способа фиксации амниона в 18% случаев имела место необходимость выполнения повторного покрытия роговицы АМ по причине сохраняющейся эрозии, а в группе с обычной шовной фиксацией повторное покрытие выполнялось в 53,4% случаев. Площадь эрозии после первой операции в основной группе была достоверно меньше, чем в контрольной, – (4,3 (2,4; 5,3) мм2 против 9,7 (7,5; 12,8) мм2 (U = 62,5; z = –4,43; p < 0,05).

    На рисунке представлены фотографии двух клинических случаев из основной (А–В) и контрольной (Г–Е) групп.

    В нашем исследовании было показано, что использование АМ во всех случаях приводило к существенному уменьшению площади ПЭР, а в 72% случаев к полной эпителизации роговицы после однократного покрытия глазной поверхности амнионом. Причем в основной группе эпителизация роговицы после однократного покрытия амнионом достигалась в 82% случаев, а в контрольной – в 46,6%.

    В ходе выполненной нами работы было отмечено, что использование комбинированного способа фиксации в 1,5 раза сокращает продолжительность операции по сравнению с обычной шовной техникой. Полученные данные указывают на преимущества комбинированного способа фиксации, обусловленные главным образом надежной фиксацией амниона к глазной поверхности и простотой данной хирургической технологии.

    По результатам проведенного исследования нами было отмечено, что применение комбинированного способа фиксации АМ в 1,75 раз снижало вероятность выполнения повторных операций в основной группе по сравнению с контрольной (ОР = 1,75; ДИ 95% 1,01–3,08).

    Средний срок лизиса амниона в основной группе в 1,4 раза превышал срок деградации АМ от швов в контрольной группе (p < 0,05). Это достигалось за счет более надежной фиксации АМ к глазной поверхности при помощи клея и швов. Эти данные свидетельствуют о том, что длительное нахождение АМ на глазной поверхности, в частности в основной группе, обеспечивает более значимый клинический эффект в виде меньшей остаточной площади эрозии роговицы и необходимости выполнения повторной операции.

    Заключение

    Применение комбинированного способа фиксации амниона при лечении ПЭР различной этиологии с использованием ДАФК и швов является простой, удобной и надежной хирургической технологией по сравнению с традиционной шовной фиксацией.

    Предлагаемый способ фиксации АМ к глазной поверхности в сравнении в традиционной шовной фиксацией способствует более длительному нахождению амниона на глазной поверхности, что в совокупности с положительным действием обогащенной тромбоцитами плазмы из ДАФК, а также более плотным прилеганием к подлежащим тканям способствует эффективному лечению ПЭР после травматических повреждений роговицы и ожогов, кератопластики высокого риска и ПЭР после неоднократных витреоретинальных вмешательств.