Сравнительные результаты коррекции астигматизма малых цилиндров при имплантации мультифокальных и мультифокально-торических ИОЛ

    

    Актуальность

    Ежегодно в мире осуществляется несколько миллионов операций факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Для достижения точно запланированных послеоперационных результатов (получение сферического и цилиндрического компонентов в пределах ±0,25 дптр) существует множество различных типов линз, включая линзы так называемого «премиум класса». К последним относятся торические, мультифокальные и мультифокально-торические ИОЛ.

    Мультифокальные линзы делятся по признаку функционирования на рефракционные, дифракционные, гибридные и градиентные, по числу формируемых фокусов – на би- и трифокальные, а также аккомодирующие, по величине аддитаций (так называемой добавки для чтения) и т. д. [1, 2].

    При отсутствии сопутствующей патологии глазного яблока главным препятствием на пути достижения высоких зрительных функций в хирургии катаракты является астигматизм [3–6]. Для его исправления интраокулярная коррекция с помощью торических ИОЛ (ТИОЛ) в настоящее время активно распространена и является общепризнанным методом. В арсенале хирургов имеется широкий диапазон ТИОЛ, исправляющих астигматизм до 12 дптр. Однако ряд авторов отмечает, что наличие роговичного астигматизма на уровне 0,75 дптр может существенно снижать остроту зрения [7–9] и уменьшать глубину резкости [10]. Известно также, что астигматизм в 0,5 дптр примерно эквивалентен 0,25 дптр сферической ошибки, что снижает некорригированную остроту зрения (НКОЗ) примерно на одну строку по системе logMAR [11]. P. Ernest в своем ретроспективном исследовании проанализировал истории болезни пациентов с предоперационным роговичным астигматизмом величиной от 0,75 до 1,38 дптр, которым была проведена факоэмульсификация неосложненной катаракты с имплантацией торической или асферической монофокальной ИОЛ [12]. Автор отмечает, что величина послеоперационного астигматизма в среднем была значительно ниже в группе с ТИОЛ и не зависела от предоперационного положения оси роговичного астигматизма [12].

    Важнейшим условием для оптимальной работы сложной мультифокальной оптической системы является наличие эмметропии. Вместе с тем, некоторые авторы отмечают возможность имплантации мультифокальных ИОЛ (МИОЛ) при наличии первичного астигматизма до 1 дптр [13–15]. Представилось целесообразным оценить необходимость применения мультифокально-торических ИОЛ у пациентов с катарактой в сочетании с роговичным астигматизмом малых диоптрий.

    Цель

    Цель данной работы – изучить в сравнительном аспекте эффективность применения мультифокально-торических ИОЛ с мультифокальными линзами у пациентов с катарактой в сочетании с роговичным астигматизмом малых диоптрий (0,5– 0,75 дптр).

    Материал и методы

    В данное исследование вошли 65 пациентов (77 глаз) с роговичным астигматизмом 0,5–0,75 дптр., которые были разделены на 2 группы. В первой (основной) группе, состоящей из 34 пациентов (38 глаз), в ходе ФЭК была имплантирована мультифокально-торическая ИОЛ Acrysof IQ PanOptix Toric. Во второй группе 31 пациенту (39 глаз) проведена имплантация МИОЛ Acrysof IQ PanOptix той же фирмы. Возраст пациентов составил в среднем 63,6 ± 4,1 года (37–79 лет), женщин было 33 (50,8 %), мужчин – 32 (49,2 %).

    Распределение пациентов по показателям дооперационной клинической рефракции представлено в табл. 1, из которой видно, что сравниваемые группы по данному параметру были сопоставимыми.

    В таблице 2 представлена характеристика пациентов в виде некоторых дооперационных показателей у пациентов сравниваемых групп.

    Всем пациентам проводилось стандартное предоперационное обследование, включающее визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, пневмотонометрию.

    В основные показатели оценки хирургического лечения были включены: НКОЗ вдаль, на близком (30–45 см) и среднем (50–70 см) расстоянии при выписке, через 1, 3 и 6 месяцев после операции в фотопических и мезопических условиях освещения, а также послеоперационные данные рефрактометрии.

    Кроме того, сравнительный анализ функциональных результатов удаления катаракты с имплантацией МИОЛ был бы недостаточно полным без учета субъективной оценки удовлетворенности самих пациентов результатами проведенного хирургического лечения. Она проводилась на основе метода анкетирования с использованием наиболее популярного в офтальмологии опросника VFQ-14 (National Eye Institute, 2000), состоящего из вопросов, касающихся различных видов повседневной деятельности. Каждый вопрос респондент оценивал определенным количеством баллов от 0 (выполнение без проблем) до 4 (невозможность выполнить указанное). Баллы по всем видам деятельности (которые человек выполнял или не выполнял) усреднялись, давая значение от 0 до 4, которое умножали на 25 с получением итоговой оценки от 0 до 100.

    Фемтолазерный этап выполнялся с помощью фемтосекундного лазера Femto LDV Z8 (Zimmer, Швейцария), факоэмульсификация – системы Centurion (Alcon). Для расчета силы имплантируемой линзы и оси меридиана использовалась диагностическо-аналитическая система Verion (Alcon, США).

    Статистическую обработку данных проводили с помощью программы STATISTICA 6.1. Рассчитывали групповые показатели суммарной статистики – среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней (m). Использовались критерии Колмогорова – Смирнова, Фишера, Стьюдента, Манна – Уитни и Уилкоксона. Попарное сравнение частотных данных проводили с помощью критерия χ² с поправ-кой Йейтса. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

    Результаты и обсуждение

    Интраоперационных осложнений в исследуемых группах отмечено не было. Все манипуляции с заданными параметрами, выполненные фемтолазерными установками позволили достигнуть точной локализации, глубины и диаметра разрезов.

    Объективно через сутки после операции глаза пациентов в обеих группах были спокойные, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага передней камеры чистая, имелся медикаментозный мидриаз – от 5 до 9 мм, положение ИОЛ в задней камере правильное, по центру. При биомикроскопии визуализировались ровные и гладкие края переднего капсулорексиса, покрывающие оптическую часть МИОЛ.

    Послеоперационный сфероэквивалент (СЭ) в пределах ±0,5 дптр через 1 месяц после операции в 1-й группе был достигнут в 92,1 % случаев (35). Во 2-й группе он оказался меньше – только 74,4 % (32), причем различия данного показателя через 3 и 6 месяцев, в сравнении с ранним послеоперационным периодом после операции, оказались статистически несущественными.

    Остаточный астигматизм в основной группе c имплантированными PanOptix Toric и контрольной группе (PanOptix) составил 0,18 ± 0,07 D и 0,91 ± 0,25 D соответственно. В основной группе наблюдалось статистически значимое снижение остаточного астигматизма (p < 0,05).

    К 3-му месяцу после операции острота зрения вдаль 0,8 и выше была достигнута в 94,7 % случаев в основной группе, тогда как соответствующий показатель в контрольной группе составил только 82,1 %. При этом различие оказалось существенным (p < 0,05).

    В послеоперационном периоде НКОЗ вдаль достоверно выше была в группе с имплантированными мультифокально-торическими ИОЛ (табл. 3).

    В ходе исследования были также получены достаточно высокие показатели остроты зрения вблизи в обеих группах. При этом у пациентов 1-й группы с имплантированными мультифокально-торическими ИОЛ средние показатели остроты зрения вблизи без коррекции в фотопических и мезопических условиях освещенности к 6-му месяцу после операции оказались практически одинаковыми (0,63 ± 0,08) в сравнении со 2-й группой –0,61 ± 0,09 и 0,62 ± 0,07 соответственно (табл. 4).

    Данные по остроте зрения на средних расстояниях в анализируемых группах также отличались. Так, к 6-му месяцу после операции были получены высокие показатели НКОЗ у пациентов 1-й группы (с имплантированными мультифокально-торическими ИОЛ) при разных уровнях освещенности: 0,62 ± 0,08 – в фотопических условиях и 0,60 ± 0,09 – в мезопических. При этом у пациентов 2-й группы (с МИОЛ) были зафиксированы значительно более низкие показатели НКОЗ, проверенной на средних расстояниях (p ≤ 0,05). Данный показатель составил 0,43 ± 0,08 в фотопических условиях освещения и 0,42 ± 0,10 – в мезопических(табл. 5).

    Результаты анкетирования пациентов при помощи опросника VFQ-14 выглядели следующим образом. В 1-й группе средний показатель составил 96,7 ± 1,2 (95,1– 100) баллов, а во 2-й группе – только 82,8 ± 2,3 (78,6–92,3), причем данное различие оказалось статистически значимым (p < 0,05). Наиболее высокие показатели субъективной удовлетворенности результатами хирургического лечения были зарегистрированы во 1-й группе, то есть у пациентов с имплантированными мультифокально-торическими ИОЛ. В частности, они отмечали существенно больший комфорт с действиями, выполняемыми на дальнем и среднем расстоянии, такими, как вождение автомобиля, чтение дорожных знаков или уличных указателей, вывесок, а также просмотр телевизора, работу за компьютером, приготовление пищи и т. д.

    Клинический пример. Пациент З., 57 лет. Диагноз при поступлении: OU – неполная осложненная катаракта, миопия средней степени. Дооперационная острота зрения без коррекции OD – 0,08, OS – 0,1; с максимальной коррекцией OD – 0,4, OS – 0,5 соответственно. Внутриглазное давление обоих глаз 17,0 мм рт. ст. Глазное дно OU – без патологии. Рефрактометрия OD sph –4.0, cyl –1.25, ax 62°; OS sph –3.75, cyl –1.0, ax 126°. Кератометрия OD K1 42.25, ax 113. K2 43.00, ax 23; OS K1 43.00, ax 135. K2 43.75, ax 45. ПЗО: OD – 26,28 мм, OS – 26,04.

    Проведена фемтолазер-ассистированная ФЭК с имплантацией мультифокально-торической ИОЛ на правый глаз Panoptix Toric 13,5 T 20, на левый – мультифокальной Panoptix 13,5 D (Alcon). Через 1 месяц после операции острота зрения вдаль OD – 1,0 в фотопических условиях и 0,9 в мезопических, OS 0,7–0,8 с коррекцией cyl. –0,75Д ax 76 = 1,0 в фотопических и 0,6 – с cyl. –0,75Д ax 76 = 0,8 в мезопических. НКОЗ обоих глаз вблизи составила 0,7, на среднем расстоянии OD – 0,6, OS – 0,5 при разных уровнях освещенности. Послеоперационные данные рефрактометрии: OD sph. –0.25Д, cyl. –0,25Д ax 79; OS sph. –0.0Д, cyl. –0.75Д ax 111. Кератометрия: OD – K1 42,75Д, ax 124, K2 43,50Д, ax 34; OS K1 43,75Д, ax 118, K2 44,75Д, ax 28. Все данные обоих глаз через 3 и 6 месяцев оставались стабильными.

    Данный пример показывает преимущество имплантации мультифокально-торической ИОЛ перед мультифокальной при наличии у пациента астигматизма малых диоптрий.

    Выводы

    В отдаленные сроки (через 6 месяцев) после имплантации мультифокально-торических линз пациенты c астигматизмом малых цилиндров (0,5–0,75Д) имели значительно более высокую НКОЗ на дальних и средних расстояниях при разных уровнях освещенности по сравнению с теми, которым имплантировали МИОЛ. В частности, после имплантации мультифокально-торических линз НКОЗ вдаль оказалась равна 0,9 ± 0,08 в фотопических условиях и 0,81 ± 0,08 в мезопических условиях, после имплантации МИОЛ она составила 0,7 ± 0,08 и 0,6 ± 0,07 соответственно. Следует отметить, что послеоперационный СЭ в пределах ±0,5 дптр через месяц после операции отмечался в 92,1 % случаев после имплантации торических МИОЛ и в 74,4 % после МИОЛ, и оставался стабильным на протяжении всего срока наблюдения.

    Таким образом, при выборе мультифокальной модели ИОЛ следует учитывать наличие астигматизма малых диоптрий и делать выбор в пользу линз с торическим компонентом.