Актуальность
Таблица 1 Клинико-демографические характеристики пациентов в сравниваемых группах
Таблица 2 Динамика изменения бинокулярных зрительных функций до/после 2 лет лечения
Причина ЭМЭ была предметом серьезных споров на протяжении большей части прошлого века. Tychsen L. (2005) считал, что инфантильная эзотропия была врожденным дефектом способности к слиянию, предполагая, что, несмотря на коррекцию, пациенты с инфантильной эзотропией никогда не смогут достичь хорошего бинокулярного зрения [5].
Исследования, проведенные Birch E. и Stager D. (1998), показали, что стереопсис возникает спонтанно в первые несколько месяцев жизни, но патологически дегенерирует в течение нескольких месяцев у нескорректированных эзотропов [2]. Это привело к идее, что раннее хирургическое вмешательство и функциональное лечение при ЭМЭ потенциально может привести к формированию хорошего бинокулярного зрения. Только при этом условии возможно устойчиво восстановить зрительные функции и устранить асимметрию в положении глаз.
Это и определило цель нашего исследования.
Цель
Провести сравнительный анализ эффективности формирования бино-кулярного зрения у пациентов с врожденной эзотропией после проведения хирургического лечения с помощью призматической коррекции и ортоптического лечения.
Материал и методы
В исследование было включено 15 пациентов (основная группа), которым было проведено функциональное лечение с помощью призматической коррекции и 15 пациентов (контрольная группа), которым была назначено общепринятое ортоптическое лечение.
Дизайн исследования носил проспективный характер.
Как следует из табл. 1, сравниваемые группы соответствовали крите-риям, подтверждающим диагноз ЭМЭ: эзодевиация более 30 пр. дптр, отсутствие сопутствующих офтальмологических и неврологических аномалий, начало в возрасте до 6 месяцев, отсутствие гиперметропии более 3 дптр.
Всем пациентам при первичном обследовании проводили полное оф-тальмологическое и страбизмологическое обследование: определяли рефракцию до и после проведения циклоплегии на дистантном рефрактометре Plusoptix (Германия) или путем проведения скиаскопии, определяли угол косоглазия по Гиршбергу в пяти диагностических позициях взора. Наличие бинокулярных зрительных функции, стереозрения было определено с помощью стереотеста (Fly-тест, Stereo Optical, США) и цветотеста (четырехточечный тест Уорта) с расстояния 40 см.
Всем исследуемым пациентам первым этапом было проведено хирургическое вмешательство с целью уменьшения эзотропии для возможности проведения раннего функционального лечения. В данной страбизмологической ситуации оптимальным хирургическим протоколом является выполнение билатеральной рецессии m. rectus medialis, ее билатеральной хеморецессии (хемоденервации) путем инъекции ботокса или комбинированного ослабляющего воздействия.
Хирургическое лечение в основной и контрольной группах позволило статистически достоверно и динамически стабильно уменьшить среднюю величину эзодевиации c 35,07 ± 5,23 до 15,52 ± 2,01 (p = 0,001) и c 36,34 ± 4,79 до 14,96 ± 3,32 (p = 0,001) соответственно.
После операции пациентов первой группы проводили подбор эластичных призм Френеля (ЭПФ) (ООО «НЭП Микрохирургия глаза», ТУ 9480-007-29039336-2002) нужной силы (от 15 до 30 пр. дптр), при помощи призматической линейки по отсутствию установочных движений при выполнении кавер-теста, а также после проведения исследования с помощью рефрактора Plusoptix на основании визуализации симметричности зрительных осей и фиксации положения глаз. Аппликация ЭПФ проводилась на внутреннюю поверхность очковой линзы (предварительно обезжиренной мыльным раствором) под струей теплой воды. Критерием правильного подбора призм являлось отсутствие эзотропии. Подобранную ЭПФ устанавливали моно- или билатерально на очковые линзы. Основание ЭПФ должно быть обращено кнаружи.
Пациентам второй группы сразу после выполнения хирургического лечения назначалась попеременная окклюзия с последующей рекомендацией выполнять засветы по Чермаку (использовалась фотовспышка). При достижении ребенком 3-4-летнего возраста функциональное (ортоптическое) лечение продолжалось на синоптофоре.
Средний срок клинического наблюдения после хирургического вмешательства и перехода к функциональному лечению составил 2,51 ± 0,52 и 2,63 ± 0,12 года соответственно.
Исследование проведено с согласия Этического комитета и в соответ-ствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ас-социации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека», Федеральным законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ (ред. от 21.07.2014) «О персональных данных» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.09.2015). У всех пациентов получено информированное согласие на проведение операции (лечебных манипуляций, если не оперировали), а также использование данных исследования в научных целях.
В работе были использованы различные методы статистической обработки в зависимости от типа случайных величин и поставленной задачи исследования. Так как распределение признаков подчинялось закону нормального распределения, то они представлены в следующем виде: M – выборочное среднее, SE – стандартная ошибка среднего или sd – стандартное отклонение.
Для сравнения средних значений, как в независимых, так и в связанных группах, использовали двусторонний t-критерий Стьюдента. Изменения качественных признаков внутри групп оценивали по критерию Мак-Нимара.
Критический уровень статистической значимости при проверке нуле-вой гипотезы принимали равный 0,05. При сравнении нескольких групп между собой использовали поправку Бонферрони на множественность сравнений.
Обработку и графическое представление данных осуществляли с по-мощью компьютерных программ Statistica 10.0 Rus корпорации StatSoft (США) и Microsoft Office Excel 2010 (США).
Результаты и обсуждение
В табл. 2 указаны результаты статистического анализа восстановления бинокулярных зрительных функций. Из них следует, что количество пациентов с бинокулярным зрением и стереопсисом через 2 года после лечения в основной группе было статистически значимо выше, чем в контрольной. Кроме того, изменения в объеме фузионного слияния также наблюдались через 2 года после лечения. Статистически значимая положительная динамика была достигнута у пациентов как основной, так и контрольной группы (p < 0,05). Более того, количество пациентов со стереопсисом в основной группе после лечения было выше, чем в контрольной группе (p < 0,05).
Таким образом в процессе лечения в основной группе по показателю «цветотест» произошло статистически значимое увеличение частоты значе-ния бинокулярного характера зрения (p = 0,041) и стереозрения по показателю «Fly-тест» (p = 0,013). В контрольной группе эти показатели также были достоверно улучшены (р = 0,134; р = 0,134 соответственно). Значимые различия между группами наблюдались только по частоте наличия стереозрения по Fly-тесту после лечения, которая была в 2,0 раза выше в 1-й группе (p = 0,041).
Совокупность вышеизложенных результатов обследования позволяет сделать вывод, что и в контрольной группе были достигнуты критерии статистически значимого функционального результата. Однако эффективность в восстановлении бинокулярных и стереоскопических функций у пациентов с врожденной эзотропией при использовании ЭПФ была выше по сравнению с группой пациентов, которым была рекомендовано общепринятое ортоптическое лечение.
В своих работах Friendly D.S. (1985) отмечал, что практически у всех пациентов с младенческой эзотропией не развивается нормальное биноку-лярное зрение [3]. Поэтому восстановление сенсорной фузии является одним из главных условий восстановления бинокулярного зрения у пациентов с косоглазием. В настоящее время в клинической практике с этой целью чаще всего используют ортоптическое лечение на синоптофоре.
Однако относительными недостатками данного метода являются необходимость ежедневного посещения лечебного учреждения, искусственное разобщение полей зрения, предъявление разных тест-объектов для правого и левого глаза. Данный способ лечения имеет сравнительно невысокую эффективность [1].
Представленные данные, указывают на несомненную полезность ор-топтических упражнений в комплексном лечении содружественного косоглазия и, вместе с тем, на их ограниченные возможности, связанные с тем, что эти упражнения проводятся в условиях разделения полей зрения и обучают больных не естественному, а гаплоскопическому зрению.
Эти результаты показали, что призматическое лечение является одним из основных методов, позволяющим добиться стойкой бифовеальной стимуляции в естественных условиях зрения у пациентов с ЭМЭ. Данный способ может использоваться у пациентов любого возраста, но особенно эффективен у детей до ортоптического возраста (до 3 лет).
Заключение
Таким образом, призматическая коррекция является более эффектив-ным методом функционального лечения пациентов с врождённой эзотропией после проведения хирургического этапа в сравнении с традиционным ортоптическим лечением, в том числе для детей превербального возраста, способствующим формированию бинокулярного и стереоскопического зрения при нормальных условиях зрительного восприятия пространства.
