Сравнительный анализ эффективности коррекции пресбиопии при помощи различных интраокулярных оптических систем: моновидения, аккомодирующей и мультифокальной

     Согласно международной классификации болезней МКБ —10 пресбиопия является патологическим состоянием, характеризующимся прогрессирующим снижением объема аккомодации и остроты зрения вблизи. В настоящее время в мире более 1,7 млрд. чел. страдают пресбиопией [Kevin L.W., 2012], что определяет не только медицинскую, но и социальную значимость данного заболевания.

    На сегодняшний день существует большое количество теорий развития пресбиопии, в которых ведущую роль отводят инволюционной лентикулярной трансформации. По данным ряда авторов инволюционные изменения хрусталика могут реализоваться двумя основными механизмами. Во —первых, происходит снижение эластичности хрусталика, приводящее к замедлению и затруднению изменения его формы в процессе аккомодации. Во —вторых, нарушения прозрачности хрусталикового вещества и формирование катаракты приводят к снижению световой трансмиссии [2]. Сочетание пресбиопии и помутнений хрусталика является одним из часто встречающихся патологических состояний зрительной системы у лиц старшего возраста, изучение которого ограничивается, как правило, исследованием остроты зрения [3, 4, 6].

    Одним из современных методов коррекции пресбиопии является удаление измененного нативного хрусталика с имплантацией различных моделей мультифокальных, аккомодирующих ИОЛ или создание интраокулярной оптической системы по принципу моновидения. Это позволяет не только восстановить прозрачность оптических сред глаза и улучшить остроту зрения вдаль, но и, в отличие от монофокальных ИОЛ, частично компенсировать утраченное зрение на близком расстоянии [1, 3].

    Несмотря на высокие функциональные результаты, полученные после интраокулярной коррекции пресбиопии, часть пациентов остается не удовлетворенной полученным качеством зрения. В ряде случаев это приводит к эксплантации мультифокальных или аккомодирующих интраокулярных линз [5, 7]. При этом неудовлетворенность пациентов сложными видами коррекции пресбиопии не всегда можно объяснить видимыми причинами, например сопутствующей патологией сетчатки, стекловидного тела или ошибками в расчете оптической силы ИОЛ.

    Цель – выявление особенностей зрительного восприятия и оценка качества зрения у пациентов с пресбиопией и катарактой в зависимости от метода интраокулярной коррекции.

    Материал и методы

    Было обследовано 90 пациентов (средний возраст – 63,3±1,2 года) с пресбиопией и неполной катарактой. Всем пациентам была проведена двухсторонняя факоэмульсификация катаракты с созданием новых оптических систем, позволяющих получить высокую остроту зрения как вдаль, так и на близком расстоянии.

    Для оценки полученных результатов всем пациентам определяли остроту зрения вдаль и на близком расстоянии, контрастную чувствительность, а также показатели бинокулярного взаимодействия. Качество зрения оценивалось с использованием теста VF —14. Кроме того изучали наличие и интенсивность отрицательных фотопических феноменов гало и глэр.

    В зависимости от вида имплантируемой интраокулярной линзы все пациенты были разделены на соответствующие группы. В первую группу (n=30) вошли пациенты, которым имплантировали монофокальную ИОЛ Acrysof IQ по принципу моновидения. Оптическую силу ИОЛ для ведущего глаза рассчитывали на эмметропическую рефракцию, на ведомый глаз проводили расчет на слабую степень миопии в  —2,0 дптр. Во вторую группу (n=30) вошли пациенты после двухсторонней имплантации аккомодирующей ИОЛ Crystalens HD 500. В третью группу (n=30) были включены пациенты, которым была проведена двухсторонняя имплантация мультифокальной рефракционной ИОЛ M —flex 630 F. Сравнительный анализ полученных результатов проводился через 3 мес. после двухсторонней имплантации ИОЛ, кроме того, оценивали отдаленные результаты имплантации от 12 до 24 мес.

    Результаты и обсуждение

     В результате хирургического лечения произошло улучшение разрешающей способности глаза во всех трех группах. Острота зрения вдаль более чем у 90% пациентов во всех группах была 0,7 и выше. Но в то же время зрительное восприятие в условиях вновь созданных оптических систем имело свои особенности (рис. 1).

    У пациентов с моновидением острота зрения вдаль ведущего глаза на 17% превосходила остроту зрения ведомого глаза. При оценке остроты зрения на близком расстоянии мы получили обратную картину. Острота зрения вблизи ведомого глаза преобладала на 33% над данным показателем ведущего глаза. Кроме того, пациентам требовалась достаточно длительная адаптация к условиям искусственной анизометропии в послеоперационном периоде.

    В группе пациентов, которым была имплантирована аккомодирующая ИОЛ Crystalens HD 500, были получены самые высокие значения остроты зрения вдаль и на близком расстоянии среди трех обследуемых групп. Однако длительное наблюдение показало, что вследствие фиброзирования капсульного мешка в сроки от 12 до 24 мес. после операции происходит уменьшение подвижности оптической части ИОЛ и снижение остроты зрения на близком расстоянии. Кроме того, неравномерное фиброзирование капсульного мешка может приводить к формированию так называемого «Z —синдрома», когда происходит смещение одного опорного элемента ИОЛ кпереди, а другого – кзади. В результате оптическая часть ИОЛ блокируется и располагается под углом к оптической оси.

    Наиболее перспективным методом коррекции пресбиопии и катаракты оказалась мультифокальная интраокулярная коррекция. Пациенты после имплантации мультифокальной рефракционной ИОЛ отметили значительное улучшение остроты зрения вдаль и на близком расстоянии, хотя данные показатели оказались несколько ниже, чем у пациентов с аккомодирующей ИОЛ.

    Через 3 мес. после операции произошло улучшение показателей пространственной контрастной чувствительности, особенно у пациентов с моновидением и аккомодирующей ИОЛ. В группе с мультифокальными ИОЛ показатели пространственной контрастной чувствительности оказались ниже, что можно объяснить дизайном оптики мультифокальной ИОЛ и делением светового потока на две части, от далеко и близко расположенных предметов (рис. 2).

    Важным результатом нашего исследования было выявление во всех группах депрессии бинокулярного взаимодействия вне зависимости от вида имплантируемых ИОЛ. Площадь фузионного поля или не изменилась в послеоперационном периоде, как произошло в группе с аккомодирующей ИОЛ, или уменьшилась как после имплантации мультифокальной ИОЛ. А формирование моновидения привело к значительному уменьшению данного показателя, что говорит о значительном рассогласовании бинокулярных функций (рис. 3).

    Оценка качества зрения проводилась путем анкетирования. Нами был использован тест VF —14. Пациенты по пятибалльной шкале отмечали качество зрения в 14 типовых ситуациях, встречающихся в повседневной жизни (рис. 4).

    Пациенты с моновидением отмечали улучшение зрительных функций в ситуациях, требующих зрения вдаль, например вождение автомобиля днем и ночью. Кроме того произошло улучшение качества зрения при чтении книг, крупного и мелкого текста, при рукоделии. Средняя оценка в данной группе составила 4,3 балла. Отрицательные фотопические феномены в этой группе практически не отмечались. Круги светорассеивания не были отмечены ни в одном случае, «глэр» небольшой интенсивности отмечали 15% опрошенных пациентов.

    Пациенты, которым была имплантирована аккомодирующая ИОЛ, отметили улучшение качества зрения вдаль. Произошло повышение зрительного комфорта и качества зрения при вождении автомобиля в дневное время и в сумерках, при просмотре телевизора и узнавании людей на улице. В то же время у части пациентов сохранялось неустойчивое зрительное восприятие при чтении книг и крупного текста, заполнении анкет, рукоделии. В меньшей степени повысилось качество зрения при чтении мелкого текста. Отрицательные фотопические феномены были отмечены у небольшого количества пациентов. «Гало» не были выявлены ни в одном случае, «глэр» был отмечен в 12% случаев. Средняя оценка субъективного качества зрения в этой группе составила 4,62 балла.

    Через 3 мес. после имплантации мультифокальной рефракционной ИОЛ пациенты данной группы также отметили улучшение качества зрения. Главным образом улучшилось зрение на близком расстоянии, в первую очередь при чтении книг и крупного текста, в меньшей степени при чтении мелкого текста. Кроме того, повысилась оценка при заполнении анкет, рукоделии, участии в настольных играх и различении следов на снегу или земле. Однако, несмотря на улучшение зрения на близком расстоянии, пациенты с мультифокальной рефракционной ИОЛ отметили ухудшение качества зрения в условиях недостаточной освещенности, например при вождении автомобиля или при ориентировании в сумерках. Этот факт можно объяснить снижением контрастной чувствительности из —за конструктивных особенностей ИОЛ в результате деления светового потока.

    Этим же можно объяснить и наличие отрицательных фотопических феноменов у большего числа пациентов. Наличие гало днем отметило 12%, а сумерках и ночью – уже 30% пациентов. «Глэр» был отмечен в 17% случаев. При этом интенсивность данных феноменов с увеличением времени после операции постепенно снижалась. Средняя оценка качества зрения в данной группе через 3 мес. после операции была 4,46 балла.

    Заключение

    Интраокулярная коррекция пресбиопии является высокоэффективным методом лечения, позволяющим получить высокую остроту зрения как вдаль, так и на близком расстоянии. Однако полученные результаты зависят от выбранной стратегии коррекции. Создание ассиметричной оптической системы по принципу моновидения приводит к значительному улучшению остроты зрения и контрастной чувствительности. Однако искусственная анизометропия требует длительной адаптации пациентов к новым условиям зрительного восприятия, возможно вследствие выраженного рассогласования бинокулярного взаимодействия.

    В результате имплантации аккомодирующей ИОЛ Crystalens HD 500 произошло значительное улучшение как остроты зрения вдаль, так и вблизи, а также контрастной чувствительности. Это обусловливает высокую субъективную оценку качества зрения пациентами этой группы. Однако фиброзировние капсульного мешка нивелирует эффект псевдоаккомодации в течение 12 —24 мес. после операции.

    Коррекция пресбиопии путем создания мультифокальной оптической системы приводит к улучшению остроты зрения вдаль и на близком расстоянии, но сопровождается снижением контрастной чувствительности, особенно в низкочастотном и среднечастотном диапазонах. Однако более прогнозируемый результат, сохраняющийся в течение длительного времени, позволяет говорить о данном виде интраокулярной коррекции как о наиболее перспективном.

    При этом вне зависимости от метода интраокулярной коррекции не произошло значимого восстановления бинокулярного взаимодействия, что может являться основной причиной дизадаптации и неудовлетворенности пациентов полученными результатами лечения.