Таблица 1 Острота зрения до и после экстракапсулярной экстракции катаракты через малый тоннельный разрез
Таблица 2 Острота зрения дои после экстракапсулярной экстракции катаракты через роговичный разрез
В настоящее время основным методом удаления катаракты через малый разрез является ультразвуковая факоэмульсификация, которому отдают предпочтение большинство офтальмохирургов. Однако в клинике более чем в 40% случаев встречаются осложненные катаракты, связанные с сопутствующей патологией глазного яблока или организма в целом. Они сопровождаются дистрофическими изменениями радужной оболочки, синехиями, что приводит к миозу, перезреванию катаракты с уплотнением ядра, дистрофии капсулы и связочного аппарата хрусталика. Все перечисленное ограничивает хирурга в выборе метода операции и приводит к отказу от факоэмульсификации, так как технические трудности при этом увеличивают время и мощность работы ультразвука, вызывая дополнительную травму и повышая риск осложнений.
В связи с этим, продолжают развиваться «безэнергетические» технологии малых разрезов хирургии катаракты, среди которых выделяется экстракапсулярная экстракция катаракты через малый тоннельный разрез (Small Incision Cataract Surgery). Самогерметизация разреза достигается его многопрофильной конфигурацией, что обеспечивает достаточную адгезирующую площадь стенок тоннеля. При достаточной глубине склерокорнеального тоннеля создаются благоприятные условия для прижатия стенок тоннеля друг к другу за счет воздействие внутриглазного давления. Величина послеоперационного астигматизма зависит от удаленности разреза от лимба.
Цель
Сравнительная оценка эффективности экстракапсулярной экстракции катаракты через малый тоннельный разрез и роговичный разрез.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 2 группы пациентов. В 1 группу вошли пациенты после экстракапсулярной экстракции катаракты через малый тоннельный разрез. Проанализированы результаты 200 операций у 176 пациентов. Мужчин было – 82, женщин – 94, средний возраст пациентов составил 62 года (от 45 до 80 лет). Операции проводились в частной клинике «Ливийско-Российский офтальмологический центр микрохирургии» г. Триполи (Ливия).
Пациенты перед операцией проходили стандартное диагностическое обследование и предоперационную подготовку.
Среди осложняющих катаракту факторов выделялись: аметропия – на 120 глазах (60%), миопия – на 60 (30%), глаукома – на 46 (23%), рубцы роговицы, задние синехиии другие последствие травм глаза были в 12 глазах (6%), диабетическая ретинопатия и пр.
Во 2 группу вошли пациенты после экстракапсулярной экстракции катаракты через роговичный разрез. Проанализированы результаты 200 операций у 188 пациентов,мужчин было – 86, женщин – 102, средний возраст составил 70 лет (от 55 до 85 лет). Операции проводились в офтальмологическом отделении клиники Андижанского государственного медицинского института Республики Узбекистан.
Миопия диагностирована на 22 глазах (11%), аметропия – на 132 глазах (66%), глаукома – на 12 (6%), рубцы роговицы, задние синехии и другие последствие травм глаза были в 13 глазах (6,5%), прочие сопутствующие заболевания – на 21 (10,5%).
Техника экстракапсулярной экстракции катаракты через малый тоннельный разрез заключалась в следующем. Ретробульбарное обезболивание. После отделения склеры от конъюнктивы и теноновой оболочки осуществлялся 5-7 мм неглубокий дугообразный надрез склеры, который служил воротами для будущего тоннеля. С помощью круглого ножа-расслаивателя «Crescent» формировался склерокорнеальный тоннельный разрез трапециевидной формы, при этом ширина его в склеральной частисоставляла 5-7 мм. На 9.00 часах производился парацентез, выполнялась окраска передней капсулы красителем, затем передняя камера наполнялась вискоэластиком. Цистотомом проводилась круговая капсулотомия. С помощью ножа фако-кератом «Keratome» вскрывалась передняя камера через тоннель. Выполнялась гидродиссекция с вывихом ядра хрусталика в переднюю камеру. Эвакуация мутного хрусталика проводилась одновременным введением вискоэластика в переднюю камеру и легким надавливанием на нижнюю губу тоннеля. Удаление остатков кортикальных масс выполнялось путём аспирации-ирригации через парацентез. Интраокулярная линза (ИОЛ) имплантировалась в капсульный мешок. Проводилось вымывание вискоэластика.
Техника экстракапсулярной экстракции катаракты через роговичный разрез была следующей. Разрез роговицы выполнялся в верхнем секторе в пределах прозрачной зоны длиной 10-12 мм. На края раны накладывался «страховочный» шов 8/00. Алмазным лезвием проводилась капсулотомия по типу «открытый конверт». После мобилизации ядра выполнялось выведение мутного хрусталика путём экспрессии. Остатки кортикальных масс удалялись вымыванием. Проводилась имплантация ИОЛ в капсульный мешок. Пинцетом проводилось завершение капсулотомии и удаление передней капсулы. На роговичный разрез накладывался непрерывный шов по Пирсу (нейлон 10/00). Операция завершалась вымыванием вискоэластика.
Результаты и обсуждение
Острота зрения 1 группы пациентовдо- и после операции представлена в табл. 1.
Разрыв задней капсулы хрусталика произошел в 11 случаях (5,5%). В раннем послеоперационном периоде отёк роговицы и десцеметит наблюдались у 3 пациентов (1,5%), офтальмогипертензия – у 2 пациентов (1%). У большинства пациентов в 171 случае (85,5%) было отмечено ареактивное течение послеоперационного периода. В 5 глазах (2,5%) отмечалось асептическое воспаление в виде фибринозного экссудата в передней камере и области зрачка, в 8 глазах (4%) – в виде феномена Тиндаля. Все вышеперечисленные осложнения раннего послеоперационного купировались на 2-3 сутки на фоне усиленной противовоспалительной терапии.
Величина индуцированного астигматизма варьировала от 1,0 до 1,5 дптр и уменьшалась до минимума уже через несколько недель.
Острота зрения пациентов 2 группы до- и после операции представлена в табл. 2.
Разрыв задней капсулы хрусталика произошел в 18 случаях (9%). В раннем послеоперационном периоде такие осложнения как отёк роговицы и десцеметит наблюдались у 32 пациентов (16%), офтальмогипертензия – у 2 пациентов (1%). Ареактивное течение послеоперационного периода отмечено у большинства пациентов – 128 случаев (64 %). В 24 глазах (12%) отмечалось асептическое воспаление, в 14 глазах (7%) - феномен Тиндаля. Все вышеперечисленные осложнения раннего послеоперационного купировались на 3-4 сутки на фоне консервативной противовоспалительной терапии.
Величина индуцированного послеоперационного астигматизма варьировала от 2,5 до 4,0 дптр и уменьшалась лишь после снятия роговичного шва.
Таким образом, сравнительный анализ двух методов экстракапсулярной экстракции катаракты свидетельствует о большей эффективности техники операции через малый тоннельный разрез (Small Incision Cataract Surgery). Данное вмешательство позволяет достичь более высокие функциональные результаты в послеоперационном периоде, в меньшей степени индуцирует послеоперационный астигматизм, чем экстракция катаракты через роговичный разрез.
Методика экстракции катаракты через малый тоннельный разрез обладает такими преимуществами как самогерметизация раны, работа в закрытой камере, малотравматичный подход, что позволяет сравнивать ее по результативности с ультразвуковой факоэмульсификацией. В то же время экстракция катаракты через малый тоннельный разрез не требует использования дорогостоящей аппаратуры, и является экономически эффективной альтернативой энергетическим технологиям.
Выполнение же экстракции катаракты через роговичный разрез сопровождается определенными трудностями, а именно:
• необходимостью проведения разреза большой протяженности,
• работой с открытой передней камерой, что увеличивает риск операционных осложнений,
• необходимостью наложения шва на рану при завершении операции,
• достаточно высокой частотой послеоперационного асептического воспаления,
• часто встречающимся в послеоперационном периоде раздражением и воспалением в области роговичной раны, причиной которых является шовныйматериал,
• величиной индуцированного астигматизма,
• необходимостью удаления роговичного шва.
Все вышеуказанное бесспорно свидетельствует о явном преимуществе метода экстракции катаракты через малый тоннельный разрез по сравнению с методом ее удаления через обычный роговичный разрез.
Вывод
Проведенное исследование сравнения эффективности двух методов экстракции катаракты - через малый тоннельный разрез и через роговичный разрез позволяет сделать заключение о явном преимуществе метода экстракции катаракты через малый тоннельный разрез. Эта техника операции позволяет получать более высокие функциональные результаты, в меньшей степени индуцирует послеоперационный астигматизм, обладает преимуществами, свойственными методике ультразвуковой факоэмульси-фикации, такими как самогерметизация раны, работа в закрытой камере и малотравматичный подход.
