Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов фемтолазерных имплантаций интрастромальных сегментов и колец MyoRing у пациентов с кератоконусом

     Главной задачей в лечении прогрессирующего кератоконуса является усиление биомеханических свойств роговицы [1, 3, 7, 18-21]. Этого можно достичь несколькими способами: кросслинкингом роговичного коллагена (КЛ), интрастромальной имплантацией роговичных сегментов (ИРС) и колец (ИРК) MyoRing [2, 4-6, 8, 10, 11, 13, 20]. В результате КЛ происходит повышение корнеальной устойчивости к лизосомальным и протеолитическим ферментам за счет создания дополнительных химических связей внутри стромы. Таким образом, происходит ремоделирование роговицы биохимическим путем [7, 9, 25-29]. ИРС и ИРК, формируя «ортопедический» каркас, приводят к ее механическому ремоделированию [14-17]. Создавая в 5-7 мм зоне роговицы «добавочную ткань», они уплощают ее центральную часть, центрируют вершину, снижают степень миопии и миопического астигматизма [12, 17, 22-24].

    Цель

    Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов фемтолазерных имплантаций интрастромальных сегментов и колец MyoRing у пациентов с кератоконусом II и III стадий.

    Материал и методы

    Нами было прооперировано 117 глаз (98 пациентов) с кератоконусом II и III стадий (по классификации Amsler M., 1961). В зависимости от метода операции все пациенты были разделены на 2 группы. В I группе на 30 глазах (23 пациентов) была выполнена фемтолазерная интрастромальная имплантация колец MyoRing (Dioptex, Австрия). Во II группе на 87 глазах (75 пациентов) была выполнена фемтолазерная интрастромальная имплантация роговичных сегментов (ООО «НЭП «Микрохирургия глаза»). Каждая группа в зависимости от стадии заболевания подразделена на 2 подгруппы. В 1 подгруппу вошли пациенты с кератоконусом II стадии, во 2 подгруппу — с III стадией. В I группе было прооперировано 14 глаз (11 пациентов) с кератоконусом II стадии и 16 глаз (12 пациентов) с кератоконусом III стадии. Во II группе прооперирован 41 глаз (34 пациента) с кератоконусом II стадии и 47 глаз (41 пациент) с кератоконусом III стадии. Возраст больных I группы составил в среднем 30±4 года, II группы — 28±3 года. Оптические среды всех глаз были прозрачные. В обеих группах интрастромальный роговичный карман и тоннель были сформированы с использованием фемтосекундного лазера (ФСЛ) IntraLase FS 60 kHz (AMO, США). Всем пациентам I группы была произведена имплантация колец MyoRing диаметром от 5 до 7 мм и высотой от 240 до 320 мкм в интрастромальный роговичный карман диаметром 9 мм. Кольца рассчитывались по номограмме, учитывающей среднее значение кератометрии и минимальные данные пахиметрии в зоне кератэктазии. Всем пациентам II группы имплантировались ИРС с дугой в 160° с поперечным сечением в форме полусферы, основанием 0,6 мм. Внутренний диаметр сегментов составлял 5 мм, наружный — 6,2 мм, высота — от 150 до 450 мкм. Количество сегментов определялось формой кератоконуса и рассчитывалось по номограммам [Ferrara P., 2002].

    До и после операций проводили комплексное обследование переднего отрезка глаза с помощью аппарата Pentacam (Oculus, Германия), оптического когерентного томографа OCT RTVUE 100 CAM (Optovue, Inc., США), кератотопографа (Tomey, Япония), оптического анализатора биомеханических свойств роговицы ORA (Reichert, США), конфокального микроскопа Confoscan-4 (Nidek, Япония). Срок наблюдения в среднем — 10 мес. (от 6 до 12 мес.).

    Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере с использованием статистической программы Statistica 6.1 (программный продукт «StatSoft», США). Использовали в связи с асимметричным распределением совокупности значений показателей в группах, число наблюдений (п), медиану (Me), границы варьирования изучаемой совокупности определяли от нижнего до верхнего квартилей (Р₂₅-Р₇₅). Достоверность различий оценивали по непараметрическим критериям Манна-Уитни (p_m-u) для независимых группировок и Вилкоксона (p_w) для сопряженных групп. Различия между выборками считали достоверными при p_m-u, p_w<0,05. Для определения степени зависимости между изучаемыми показателями и ее направленности проводили корреляционный анализ.

     Результаты и обсуждение

    Интраоперационных осложнений не было. Ранний послеоперационный период протекал ареактивно. При биомикроскопии в первые дни после операции в обеих группах глаза спокойные, оптические среды прозрачные, роговичные импланты центрированы (рис. 1а, б).

    При оценке достоверности различий между двумя группами сравнения по непараметрическим критериям Манна-Уитни (p_m-u) выявлены статистически достоверные различия у следующих параметров: НКОЗ (p_m-u=0,00201), КОЗ (p_m-u=0,00341), Кср (p_m-u=0,00502), CRF (p_m-u=0,04211), CH (p_m-u=0,03321). Среднее значение некорригированной остроты зрения (НКОЗ) в 1 подгруппе через 3 мес. после имплантации колец MyoRing увеличилось в 2 раза и к 10 мес. повысилось еще в 1,6 раза (табл. 1). Корригированная острота зрения (КОЗ) увеличилась через 3 мес. после операции в 1,3 раза и к концу срока наблюдения повысилась еще в 1,8 раза. Среднее значение кератометрии (Кср) снизилось на 9,0 дптр в течение первых 3 мес. и затем практически не менялось за оставшийся период наблюдения. Во 2 подгруппе среднее значение НКОЗ через 3 мес. после имплантации колец MyoRing повысилось в 7 раз и к 10 мес. увеличилось еще в 1,4 раза (табл. 2). КОЗ повысилась через 3 мес. после операции в 1,8 раза и к 10 мес. повысилась еще на 0,1. Кср снизилось на 13,1 дптр в течение первых 3 мес. и затем практически не менялось за оставшийся период наблюдения (рис. 2). Среднее значение НКОЗ в 1 подгруппе через 3 мес. после имплантации роговичных сегментов увеличилось в 2,2 раза и затем практически не менялось. КОЗ повысилась через 3 мес. после операции в 2 раза и больше не менялась. Кср снизилось на 2,98 дптр в течение первых 3 мес. и затем еще понизилось на 1,28 дптр за оставшийся период наблюдения. Во 2 подгруппе среднее значение НКОЗ через 3 мес. после имплантации роговичных сегментов увеличилось в 6 раз и больше не менялось. КОЗ повысилась через 3 мес. после операции в 2,5 раза и больше не менялась за весь период наблюдения. Кср снизилось на 5,86 дптр в течение первых 3 мес. и затем практически не менялось за оставшийся период наблюдения (рис. 3).

    При анализе биомеханических показателей роговицы у пациентов после имплантации MyoRing в 1 подгруппе произошло увеличение фактора резистентности роговицы (CRF) через 3 мес. после операции на 15% и затем еще повышение на 13% к концу периода наблюдения. Корнеальный гистерезис (CH) за первые 3 мес. наблюдения повысился на 11% и к 10 мес. незначительно еще увеличился на 7%. Во 2 подгруппе CRF увеличился на 19% через 3 мес. и еще повысился на 24% к 10 мес. наблюдения. CH повысился за первые 3 мес. наблюдения на 14% и к 10 мес. повысился еще на 11%. После имплантации ИРС в 1 подгруппе CRF увеличился на 17% через 3 мес. и еще повысился на 18% к концу периода наблюдения. CH повысился на 18% за первые 3 мес. наблюдения и к 10 мес. увеличился еще на 12%. Во 2 подгруппе CRF значительно увеличился через 3 мес. после операции на 28% и еще незначительно повысился на 7% к 10 мес. наблюдения. CH значительно повысился за первые 3 мес. на 38% и к 10 мес. увеличился еще на 11%.

     Из осложнений после имплантации ИРС в раннем послеоперационном периоде отмечены децентрация сегмента — у 1 пациента (1,14%) в сторону входного разреза, эрозия роговицы — в 2 случаях (2,28%), протрузия сегмента — на 1 глазу (1,14%), 1 случай бактериального кератита (1,14%). После имплантации MyoRing — 2 случая эрозии роговицы (6,6%), 3 (10%) случая децентрации MyoRing по данным кератотопограмм.

    При конфокальной микроскопии до операции строма роговицы была прозрачная. В раннем послеоперационном периоде в зоне интрастромального кармана и тоннеля визуализировались активные кератоциты (рис. 4а). В области имплантов отмечено появление дополнительных складок стромы (рис. 4б), гиперрефлексирующих участков (рис. 4в), фиброцитов, утолщенных стромальных нервов (рис. 4г), что свидетельствует об активации метаболических процессов в роговице. При конфокальной микроскопии кольцо MyoRing гиперрефлексировало, что затрудняло визуализацию под ним задней стромы и эндотелия, а в передней строме над кольцом определялось умеренное нарушение прозрачности с тенью рефлексии кольца. Заживление в области входного разреза стромы произошло с формированием эпителиальной пробки на 3 глазах (3,44%) — после имплантации ИРС и на 17 глазах (56,6%) — после имплантации колец MyoRing (рис. 4и). Интактная, прилежащая строма не была изменена. Через 10 мес. после операции происходили процессы ремоделирования роговицы, что проявлялось уменьшением активации кератоцитов (рис. 4д), толщины стромального нерва (рис. 4з) и выраженности складок (рис. 4е). В прилежащей к карману строме прозрачность восстановилась, кератоциты четко дифференцировались, наблюдались единичные гиперрефлексирующие включения (рис. 4ж). Субэпителиальные нервы визуализировались без изменений.

    Выводы

    Таким образом, сравнительный анализ клинико-функциональных результатов фемтолазерной интрастромальной имплантации колец MyoRing и ИРС при сроке наблюдения 10 мес. показал:

    1. После имплантации колец MyoRing по сравнению с имплантацией ИРС у пациентов с кератоконусом II стадии прирост НКОЗ — на 15%, КОЗ — на 11% больше и у пациентов с кератоконусом III стадии НКОЗ больше в 1,8 раза. Значения КОЗ у пациентов с кератоконусом III стадии после имплантации MyoRing и ИРС сопоставимы.

    2. Фемтолазерная имплантация MyoRing привела к более выраженному снижению Кср в 2,4 раза по сравнению с ИРС у пациентов с кератоконусом II стадии и в 2,2 раза — у пациентов с кератоконусом III стадии.

    3. Фемтолазерная имплантация ИРС по сравнению с MyoRing привела к большему повышению CRF (на 28%) и СН (на 30%) у пациентов с кератоконусом II стадии и CRF (на 20%) у пациентов с кератоконусом III стадии. Напротив, у пациентов с кератоконусом III стадии имплантация MyoRing привела к большему повышению СН (на 30%) по сравнению с ИРС.

    4. Высокая безопасность, простота выполнения интрастромальной имплантации роговичных имплантов с применением ФСЛ позволяет характеризовать ее как эффективный метод улучшения функциональных результатов и стабилизации кератоконуса II и III стадий.

    Паштаев Н.П., Синицын М.В., Поздеева Н.А. Сравнительный анализ клинико-функциональных результатов фемтолазерных имплантаций интрастромальных сегментов и колец MyoRing у пациентов с кератоконусом // Офтальмохирургия.– 2014.– No 3.– С.35-41.

    Поступила 11.03.2014