
Рис. 1. Безопасность операции в 1-й группе
Fig. 1.Surgical safety in group 1

Рис. 2. Безопасность операции во 2-й группе
Fig. 2. Surgical safety in group 2
Согласно данным литературы, эпиретинальный фиброз длительное время может протекать бессимптомно [9]. Однако с течением времени ЭРМ способны к пролиферации, приводя к искривлению поверхности витреомакулярного интерфейса, обусловливая появление жалоб на метаморфопсии. Подобная мембрана является симптоматической. На ранних стадиях у пациентов чаще всего сохранена относительно высокая острота зрения, при этом данная группа остро отмечает жалобы на метаморфопсии. По мнению ряда авторов, витрэктомия у пациентов с относительно высокой предоперационной остротой зрения является более предпочтительной, так как это может предотвратить дальнейшее развитие повреждения фоторецепторов и сохранить высокое зрение [10–13]. Исследователями доказано, что с течением времени фиброзный процесс прогрессирует не только на поверхности сетчатки, вовлекая все большее количество клеток в процесс трансформации, приводя к увеличению степени зрелости коллагеновых структур в ЭРМ, что проявляется прогрессирующим снижением остроты зрения и приводит к необратимым анатомо-функциональным нарушениям [11, 12, 14, 16, 17]. Формирующаяся и изменяющаяся с течением времени ЭРМ приводит к постепенной контракции поверхности макулы и дезорганизации слоев сетчатки. В результате на поздних сроках заболевания, ввиду грубых изменений области витреомакулярного интерфейса, после проведения хирургического удаления ЭРМ пациенты оказываются не удовлетворены результатами проведенного лечения. Причиной этому является незаконченность восстановления морфологии сетчатки в макулярной области и, соответственно, ее функции. В этой связи стоит отметить, что до настоящего времени не определены оптимальные сроки проведения оперативного вмешательства при данной патологии.
Цель
Провести сравнительный анализ анатомических и клинико-функциональных результатов хирургического лечения у пациентов с различной остротой зрения на разных сроках наблюдения
Материал и методы
Исследование проведено у 75 пациентов (75 глаз) с диагнозом иЭРМ. Отбор пациентов проводился методом сплошной выборки.
Критериями включения для всех групп были: подтвержденный с помощью спектральной оптической когерентной томографии (ОКТ) эпиретинальный фиброз, значительное увеличение выраженности жалоб на метаморфопсии, микропсии, по данным анамнеза, снижение остроты зрения хотя бы на одну строчку, длина глаза менее 25 мм, наличие артифакии, прозрачного хрусталика.
Критериями исключения были больные с сопутствующей патологией (катарактой, глаукомой, диабетической ретинопатией, миопией, увеитом, центральными помутнениями роговицы и т.д).
Все пациенты были разделены на 3 равные группы по 25 пациентов в каждой, в зависимости от исходной максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ): 1-я группа имела МКОЗ от 0,9 до 0,7 н/к; 2-я – от 0,6 до 0,3 н/к; 3-я – от 0,2 до 0,05 н/к. Пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включающее определение МКОЗ, офтальмометрию, тонометрию, периметрию, биометрию, В-сканирование, а также ОКТ и микропериметрию до операции и в сроки: в 1-е сутки и через 1, 3, 6 и 12 мес. после операции. С помощью ОКТ оценивали центральную толщину сетчатки сетчатки в фовеа и состояние линии сочленения внутреннего и наружного сегментов фоторецепторов (IS/OS).
Пациентам была выполнена стандартная трехпортовая 25–27 Gauge хромовитрэктомия. В факичных глазах производилась факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Контрастирование ЭРМ проводили с использованием красителя membrane blue dual (DORC, Нидерланды). Далее с помощью эндовитреального пинцета 705.44 P или 711.44 P Grieshaber Revolution (Alcon Laboratories Inc., США) проводили удаление ЭРМ и внутренней пограничной мембраны (ВПМ) площадью до 2,5–3 диаметра диска зрительного нерва (ДЗН). Заканчивали операцию введением в витреальную полость газовоздушной смеси без наложения швов.
Статистическую обработку проводили с использованием компьютерных программ Statistica 10.0 (StatSoft, США) и Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft, США). Характер распределения данных оценивали с помощью критериев Шапиро – Уилка (при количестве наблюдений менее 50) и Колмогорова – Смирнова (при количестве наблюдений не менее 50). Данные с нормальным распределением представлены в формате M±SD, где М – среднее арифметическое значение, SD – стандартное отклонение. Данные с распределением отличным от нормального представлены в формате Me (Q25; Q75), где Ме – медиана, Q25, Q75 – нижний и верхний квартили. Для сравнения данных с нормальным распределением до и после операции использовали t-критерий Стьюдента для зависимых выборок, с отличным от нормального распределения – критерий Уилкоксона. Статистически достоверными признавали различия, при которых уровень достоверности p<0,05.
Результаты

Рис. 3.Безопасность операции в 3-й группе
Fig. 3. Surgical safety in group 3

Таблица 1 Клинико-морфофункциональные данные до и после операции в 1-й группе
Table 1 Clinical, morphological and functional outcomes before and after surgery in group 1
На сроках 1, 3, 6 и 12 мес. после операции в 1-й группе отмечено статистически значимое увеличение данных МКОЗ по сравнению с дооперационными данными (p<0,001), острота зрения улучшалась уже в течение 1-го месяца после лечения и составила 0,80 (0,70; 1,00), максимальных значений достигала к 6 мес. наблюдений и составила 1,0 (0,8; 1,0). Однако у 1 пациента через 1 мес. после проведенного хирургического вмешательства отмечено снижение остроты зрения до 0,5; подобное снижение обусловлено, по всей видимости, нарастанием отека сетчатки в центральной зоне. Но к 3-му и последующим месяцам МКОЗ улучшилась и достигла максимальных значений (табл. 1).
Также выявлено статистически значимое увеличение данных светочувствительности (СЧ) сетчатки и ее динамика по сравнению с дооперационными данными (p<0,001) (табл. 1). Отмечено плавное и постепенное увеличение параметров СЧ.
Вместе с тем выявлено статистически значимое уменьшение данных центральной толщины сетчатки в фовеа (ЦТС) на всех сроках наблюдения по сравнению с дооперационными данными (p<0,001) (табл. 1).
Безопасность хирургического лечения представлена на рисунке 1. В результате хирургического лечения через 12 мес. у 1 (4%) пациента МКОЗ осталась на том же уровне, однако у 24 (96%) пациентов МКОЗ улучшилась на 1 и более строк. Выявленные данные демонстрируют безопасность хирургического лечения.
Здесь и в остальных рисунках исправить Без измения на Без изменения или, если не помещается – на Без изм.
На сроках 1, 3, 6 и 12 мес. после операции во 2-й группе отмечено статистически значимое увеличение МКОЗ по сравнению с дооперационными данными (p<0,01). Максимальных значений 0,80 (0,60; 0,90) удалось достичь только через 12 мес. (табл. 2).
В данной группе также было выявлено статистически значимое увеличение данных СЧ сетчатки по сравнению с дооперационными данными (p<0,001) и статистически значимое уменьшение данных ЦТС на всех сроках наблюдения по сравнению с дооперационными данными (p<0,001) (табл. 2).
Данные безопасности операции во 2-й группе представлены на рисунке 2. В результате хирургического лечения через 12 мес. у 1 (4%) пациента наблюдалось снижение остроты зрения на одну строчку, МКОЗ без изменений наблюдалась также у 1 (4%) пациента, однако у 23 (92%) пациентов МКОЗ улучшилась на 1 и более строк, что также демонстрирует безопасность хирургического лечения.
В 3-й группе на сроках 1–12 мес. после операции также отмечали статистически значимое увеличение МКОЗ по сравнению с дооперационными данными (p<0,001). Однако по истечении всего периода наблюдения МКОЗ составила лишь 0,50 (0,30; 0,60), что свидетельствует о более грубых нарушениях в центральной зоне сетчатки (табл. 3).
В 3-й группе данные СЧ сетчатки на сроках 1 и 3 мес. после операции статистически значимо не отличались от дооперационных данных (p>0,05), в то время как на сроках 6 и 12 мес. выявлено статистически значимое увеличение данных параметров по сравнению со значением до операции (p<0,05).
Кроме того, выявлено статистически значимое уменьшение центральной толщины сетчатки на всех сроках наблюдения по сравнению с дооперационными данными (p<0,001) (табл. 3).

Таблица 2 Клинико-морфофункциональные данные до и после операции во 2-й группе
Table 2 Clinical, morphological and functional outcomes before and after operation in group 2

Таблица 3 Клинико-морфофункциональные данные до и после операции в 3-й группе
Table 3 Clinical, morphological and functional outcomes before and after operation in group 3
У пациентов 1-й группы до и после хирургического вмешательства была сохранена линия сочленения внутреннего и наружного сегментов фоторецепторов (IS/OS). Во 2-й группе в 50% случаев до оперативного наблюдения было выявлено повреждение линии сочленения внутреннего и наружного сегментов фоторецепторов (IS/OS), и только 6–12 мес. наблюдения после хирургии данная линия была восстановлена в 60% случаев. В 3-й группе до оперативного вмешательства во всех случаях было выявлено повреждение данного слоях, к 12 мес. наблюдения у 20% произошел частичный регресс данной зоны, что сопровождалось повышением остроты зрения.
В результате анализа остроты зрения после хирургического лечения идиопатического эпиретинального фиброза (иЭРФ) в трех группах выявлено, что улучшение происходило во всех группах. Однако у пациентов 1-й группы МКОЗ составляла 1,00 (0,80; 1,00) уже через 6 мес. после проведенного лечения. Также в максимально быстрые сроки происходило восстановление СЧ сетчатки до 27,25 (26,50; 27,90) дБ. У 2-й группы пациентов максимальные значения остроты зрения и СЧ обнаружены к 12 мес. наблюдения: 0,80 (0,60; 0,90) и 26,20 (24,50; 27,00) соответственно. В 3-й группе острота зрения по истечении всего срока наблюдения не достигала максимальных значений и составляла 0,50 (0,30; 0,60), СЧ – 23,70 (22,10; 24,75). Повышение остроты зрения коррелировало со снижением толщины сетчатки, которая через 12 мес. составляла: 1-я группа – 345,00 (334,00; 356,00); 2-я группа – 366,00 (334,00; 377,00); 3-я группа – 370,00 (341,00; 425,00) мкм.
Обсуждение
У большинства пациентов после проведенного лечения наблюдалось уменьшение жалоб, улучшение или стабилизация остроты зрения. Максимальных значений остроты зрения удалось достичь в 1-й группе уже через 6 мес. после хирургического вмешательства. Однако во 2-й группе подобные значения были достигнуты лишь через 12 мес. наблюдения, а в 3-й группе сохранялась тенденция низких зрительных функций. Полученные клинико-функциональные результаты продемонстрировали предпочтительность раннего хирургического лечения пациентов с иЭРМ. У этих пациентов отсутствуют выраженные повреждения витреомакулярного интерфейса, что приводит в последующем к быстрому и высокому восстановлению функции макулярной зоны [13, 18].
Данные результаты подкреплены ранее проведенными экспериментальными иммуногистохимическими исследованиями. Раннее хирургическое вмешательство обеспечивает удаление патологической ткани без излишнего травматического воздействия на сетчатку за счет минимальной адгезии эпиретинальной и внутренней пограничной мембран. С течением времени прогрессирование пролиферативного процесса выражается в массивной трансдифференцировке клеток в миофибробластоподобные и гиперпродукции компонентов экстрацеллюлярного матрикса, что коррелирует с функциональными изменениями и приводит постепенно к грубому анатомическому повреждению всех слоев сетчатки, обусловливая низкие результаты после проведенного лечения [11, 12, 16].
Следует отметить, что ряд исследователей считают необходимым удаление ВПМ для предотвращения рецидивов ЭРМ [19–21]. В некоторых зарубежных исследованиях было показано, что один только пилинг ЭРМ оставляет остаточные клетки на ВПМ, которые способны к пролиферации в послеоперационном периоде [20]. E.H. Bovey и соавт. (2004) продемонстрировали лучшие результаты хирургического лечения иЭРМ при идентификации ВПМ в гистологических образцах удаленных ЭРМ [19]. Мы производили удаление ВПМ во всех случаях с помощью хромовитрэктомии с использованием витальных красителей, чтобы обеспечить максимально полное отделение всех фиброклеточных тканей с поверхности сетчатки, и мы не сталкивались с рецидивами иЭРМ ни в одном из наших исследований.
В зарубежных исследованиях выявлено, что прогрессирование катаракты после витрэктомии происходит практически у всех пациентов в возрасте старше 50 лет [22–25]. Данный фактор является важным, так как приводит к снижению остроты зрения в послеоперационном периоде уже через 3–12 мес. после удаления ЭРМ [22–25]. Ранее проведенное нами исследование подтверждает прогрессирование катаракты [11]. В текущем исследовании во всех факичных глазах выполнялось комбинированное лечение с факоэмульсификаций, во всех случаях нами не было отмечено снижение остроты зрения. В этой связи операция по удалению хрусталика необходима для достижения долгосрочного улучшения остроты зрения в глазах с ЭРМ. Псевдофакичные глаза не имеют этого смешивающего фактора, поэтому послеоперационное течение обычно демонстрирует постепенное улучшение после удаления ЭРМ до тех пор, пока послеоперационная острота зрения не достигнет плато.
Пациенты с иЭРМ с высокой остротой зрения и жалобами на метаморфопсии, как правило, не рассматриваются как кандидаты для витреоретинальной хирургии. В отношении них врачи чаще придерживаются тактики наблюдения. Проведенное нами исследование подчеркивает относительно низкий риск существенной потери зрения после витрэктомии по поводу иЭРМ в глазах с относительно высокой предоперационной МКОЗ. Кроме того, необходимо понимать, что с течением времени происходят необратимые изменения морфологии макулярной зоны и качества зрения пациента. Развивающийся со временем персистирующий кистозный макулярный отек, ликедж в данную зону, нарушение линии сочленения IS/OS и повреждение фоторецепторов ограничивают восстановление функциональных возможностей сетчатки в послеоперационном периоде. Более быстрое восстановление макулярной морфологии и функций данной зоны происходят тем быстрее и легче, чем меньше реорганизация области витреомакулярного интерфейса: меньше количество трансдифференцированных в миофибробластный фенотип клеток, меньше отложение продуктов внеклеточного матрикса, чем меньше степень адгезии ЭРМ и ВПМ. Именно поэтому на ранних сроках проведения оперативного вмешательства хирургические манипуляции лучше контролируются и риски повреждения слоя нервных волокон при удалении ВПМ минимальны. Все эти факторы и обусловливают высокие клинико-функциональные результаты хирургического лечения иЭРФ на ранних сроках.
Таким образом, проведенное исследование доказало безопасность и максимальную результативность раннего удаления иЭРМ. Учитывая открытие новых данных, закономерностей развития и прогрессирования ЭРФ, значительное развитие инструментария и техники, тактики и методов оперативного вмешательства при данной патологии, сдерживающий и консервативный подход к срокам проведения витрэктомии у симптоматических пациентов с высокой МКОЗ должен быть пересмотрен. В отношении каждого пациента с иЭРФ необходимо обеспечить индивидуальный подход с целью обеспечения максимальных зрительных функций и качества зрения в послеоперационном периоде.
Выводы
1. Витрэктомия у симптоматических пациентов с диагнозом иЭРФ и высокой остротой зрения эффективна, безопасна и целесообразна для обеспечения наиболее быстрого срока реабилитации и сохранения максимальных зрительных функций.
2. Раннее хирургическое вмешательство у пациентов с высокими показателями МКОЗ при иЭРМ, при усилении патогномоничных симптомов, влияющих на качество зрения, обеспечивает максимальный и стойкий анатомо-функциональный результат.
3. Выжидательная тактика в отношении пациентов с иЭРФ может привести к необратимым морфологическим изменениям сетчатки, что в последствии ограничивает восстановление зрительных функций и качества зрения у данной категории больных.