Рис. 1. Корригированная острота зрения (КОЗ) через 6 и 12 месяцев после операции
Рис. 2. Величина сферического эквивалента рефракции через 1, 6 и 12 месяцев после операции
На сегодняшний день широко применяются две основные модификации эндотелиальной кератопластики: автоматизированная эндотелиальная кератопластика (DSAEK) и изолированная трансплантация десцеметовой мембраны с эндотелием (DMEK). Основным отличием операций является толщина трансплантата. При DSAEK помимо десцеметовой мембраны и эндотелия донорский лоскут включает тонкие слои стромы [2]. По данным научной литературы, операция DMEK обеспечивает более высокую остроту зрения, быструю визуальную реабилитацию и меньшую рефракционную погрешность по сравнению с DSAEK без существенной разницы в плотности эндотелиальных клеток [3, 4]. В качестве причин этих результатов обсуждаются толщина трансплантата, наличие стромы в его составе и увеличение светорассеяния во всех слоях роговицы при DSAEK. При DSAEK рефракционные изменения могут быть обусловлены децентрацией трансплантата и его неравномерной толщиной [4, 5-7]. С другой стороны, операция DSAEK обеспечивает более безопасное выкраивание донорского трансплантата и облегчает манипуляции в передней камере из-за более высокой стабильности относительно толстого трансплантата [4, 7, 8].
Цель
Сравнительный анализ зрительных и рефракционных результатов после эндотелиальной кератопластики в модификациях DSAEK и DMEK.
Материал и методы
Проведен анализ данных остроты зрения и рефракции у 80 пациентов (80 глаз) с буллезной кератопатией до и после эндотелиальной кератопластики.
В зависимости от модификации эндотелиальной кератопластики все больные были разделены на две группы. Пациентам 1-й группы (50 глаз) выполняли автоматизированную эндотелиальную кератопластику (DSAEK), 2-й группы (30 глаз) – изолированную трансплантацию десцеметовой мембраны с эндотелием (DMEK). Острота зрения до операции с максимальной очковой коррекцией оставляла в среднем 0,08±0,05 и 0,08±0,08 соответственно.
Помимо стандартного офтальмологического обследования пациентам проводились компьютерная топография роговицы с помощью прибора Pentacam HR (Oculus, Германия), оптическая когерентная томография переднего отрезка (Optovue, США). Анализ полученных результатов проводили по следующим параметрам: среднее значение КОЗ, сферического и цилиндрического компонентов рефракции, кератометрии, аберраций низшего и высшего порядка передней и задней поверхности роговицы до и после операции. Обследование больных проводилось до и через 1 месяц, 3, 6 и 12 месяцев после операции.
Статистическую обработку данных выполняли методами статистического анализа с использованием программ Microsoft Office Exel и SPSS. Проводили расчет среднего арифметического значения (М) и стандартного отклонения (m). Различия выборок оценивали в соответствии с непараметрическим распределением, используя U-критений Mann-Whitney. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Рис. 3. Динамика изменения цилиндрического компонента рефракции до- и после операции
Таблица Значения аберраций в исследуемых группах в зоне анализа 6 мм через 6 месяцев после операции (Me, мкм)
Сравнительная оценка сферического компонента рефракции выявила гиперметропические изменения в первый месяц после DSAEK (1,7±0,34 дптр), составляющие к году наблюдения 0,3±0,41дптр. По сравнению с DSAEK при DMEK сферический эквивалент был в 3 раза меньше и через год составил в среднем 0,09±0,9 дптр (рис 2).
Сравнительный анализ цилиндрического компонента рефракции по данным рефрактометрии показал, что значение индуцированного астигматизма через 1 год после DSAEK составило 0,4 дптр, а при DMEK не превышало 0,1 дптр (рис. 3).
Сравнительная оценка кератометрических показателей (Km) до и через месяц после DSAEK выявила увеличение преломляющей силы передней поверхности роговицы в среднем на 0,2 дптр, а задней поверхности – 1,5 дптр, что оказало влияние на сдвиг клинической рефракции в сторону гиперметропии. Анализ данных оптической когерентной томографии после DSAEK выявил отек периферической части трансплантата, который обуславливает увеличение кривизны задней поверхности роговицы. При DMEK в аналогичный период наблюдения увеличение преломляющей силы роговицы и ее кривизны передней и задней поверхности были незначительными.
Исследование аберраций высшего порядка (АВП) роговицы включало анализ отдельных значений аберраций: кома 3-го и 5-го порядков (полиномы Z3±1,Z5±1), сферическая аберрация (СА) 4-го и 6-го порядков (полиномы Z40,Z60), трефоил (Z3±3), вторичный астигматизм (Z4±2), тетрафоил (Z4±4), а также показателей среднеквадратичного значения отклонения RMS (Root Mean Square) волнового фронта пациента от идеального волнового фронта: RMS кома (Z3±1,Z5±1), RMS СА(Z40,Z60) и RMS суммарных аберраций с 3-го по 6-й порядок (RMS АВП (Z3-6). Исследование аберрационной картины проведено в зонах 4 и 6 мм, через 6 и 12 месяцев после операции.
Анализ АВП передней поверхности роговицы через 6 месяцев после операции не выявил достоверных различий всех исследуемых значений у пациентов после различных модификаций эндотелиальной кератопластики (табл.).
Изучение аберрационной картины задней поверхности роговицы позволило выявить статистически достоверно более низкие значения большинства исследуемых параметров у пациентов после DMEK, по сравнению с аналогичными показателями у пациентов после DSAEK. При анализе «итоговых» значений аберраций (передняя/задняя поверхности роговицы) нами не выявлено статистически достоверной разницы величин основных исследуемых параметров RMS кома (Z3±1,Z5±1), RMS СА (Z40,Z60), RMS АВП (Z3-6) между группами DSAEK и DMEK (р=0,353, 0,218 и 0,089 соответственно, для критерия Манна-Уитни).
Анализ АВП роговицы через 12 месяцев после различных технологий ЭК не выявил существенных изменений структуры аберрационной картины.
Заключение
На основании результатов проведенного исследования можно сделать заключение, что клинически значимых различий в рефракционных изменениях после DSAEK и DMEK в отдаленный период после вмешательства нет.
