Таблица 1 Возможные рефракционные ошибки при расчете оптической силы ИОЛ в зависимости от формулы расчета (дптр, M±SD)
Таблица 2 Парные корреляции между рефракционной ошибкой, оптической силой «целевой» ИОЛ и длиной глаза, оптической силой роговицы и оптической силой «целевой» ИОЛ в зависимости от формулы расчета (коэффициент корреляции; ошибка достоверности)
Долгое время считалось, что в результате ПРК происходит равнозначное уплощение обеих роговичных поверхностей, сохраняются соотношение радиусов кривизны их окружностей и кератометрический индекс (1.3375) [19]. Однако внедрение Шеймпфлюг-визуализации в клиническую практику позволило доказать, что после ПРК задняя поверхность роговицы претерпевает более явное уплощение, чем передняя, что ведет к изменению кератометрического индекса [15]. Кроме того, малые оптические зоны (3,2 мм и менее) имеют высокую вероятность ошибки радиуса кривизны роговицы. Вышеперечисленные факторы могут привести к неправильной оценке преломляющих свойств роговицы и, как следствие, неправильному расчету оптической силы ИОЛ и появлению послеоперационной гиперметропии [1, 2, 16].
Современные формулы расчета оптической силы ИОЛ учитывают не только длину глазного яблока и оптическую силу роговицы, но и целый ряд дополнительных факторов – такие как послеоперационная глубина передней камеры, толщина сетчатки (SRK I/II, SRK/T), персонализированный фактор хирургии, расстояние между плоскостью радужки и ИОЛ (Holladay I, Haigis), предоперационная рефракция глаза и возраст пациента (Olsen, Holladay II), фактор хрусталика, диаметр роговицы (Barret UniversalII, Holladay II), радиусы кривизны передней и задней поверхностей роговицы, толщину роговицы, корнеальные сферические аберрации (BESSt 1.0, 2.0) и т.д.
Для расчета оптической силы ИОЛ у пациентов после ПРК разные авторы применяют, как правило, свой алгоритм расчета, используя приведенные выше формулы и дополнительные поправки к ним [3, 4, 7, 9-12, 17, 18]. В настоящее время проведены глубокие научные исследования и разработаны индивидуальные системы расчетов оптической силы ИОЛ у таких пациентов [5, 6, 8]. В клиническую практику внедрены методы расчета в он-лайн режиме – калькуляторы ASCRS (www.ascrs.org;) Barret (www.apacrs.org), формулы BESSt 1.0, 2.0 и MIKOFRK/ALF(www.mntk.ru). Многие авторы предпочитают алгебраический метод расчета оптической силы ИОЛ с использованием формул по принципам интерполяции и аппроксимации [13, 14, 18, 20].
Чрезвычайное многообразие различных методов расчета оптической силы ИОЛ у пациентов после рефракционных операций свидетельствует о том, что единого мнения в этом вопросе не существует. Именно поэтому корректный расчет оптической силы ИОЛ у пациентов после ПРК и анализ послеоперационных рефракционных ошибок остается крайне актуальной задачей.
Цель
Проанализировать возможные рефракционные ошибки при расчете оптической силы ИОЛ у пациентов после ПРК.
Материал и методы
Были проанализированы данные расчета оптической силы ИОЛ у 38 пациентов (38 глаз). Все пациенты были обследованы до и после выполнения факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ SN60WF (Alcon, США), выполненных в Иркутском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» в период с 2017 по 2018 гг. Критерием включения пациентов в группу исследования было наличие оперированной миопии методом ПРК. Критериями исключения пациентов из группы исследования были: передне-задний размер глазного яблока свыше 28,0 мм и наличие кератэктазии (толщина роговицы менее 450-490 мкм). Средний возраст пациентов составил 59,5±5,2 года (от 47 до 68). Распределение по полу: 28 женщин и 10 мужчин. Расчет ИОЛ выполнен с учетом данных оптической биометрии двумя методами Lenstar LS 900 (HAAG-STREITAG, Швейцария) и IOL Master 700 (Carl Zeiss, Германия) и данных кератотопографии (Pentacam HR, Oculus, Германия). Расчет оптической силы ИОЛ для имплантации проводился, исходя из суммарного объема диагностических и математических данных, хирургических поправок. Длительность наблюдения послеоперационного результата составила 12 мес.
Исходя из полученных отдаленных рефракционных результатов, определена оптическая сила «идеальной» «целевой» ИОЛ для получения эмметропии по следующей формуле:
ИОЛцелевая= ИОЛклиническая – SE,
где: ИОЛцелевая – оптическая сила ИОЛ при эмметропии, ИОЛклиническая – оптическая сила имплантированной ИОЛ, SE – сферический эквивалент рефрактометрии прооперированного глаза.
Далее был проведен сравнительный анализ полученных данных «идеальной» «целевой» ИОЛ с параметрами расчета ИОЛ по формулам Barret Universal II, SRK\T, Holladay, Olsen, Barret, Barret TrueK, MIKOFRK/ALF с целью достижения эмметропии.
Статистический анализ проведён с применением компьютерной программы Statistica 8.0. Выполнен сравнительный, регрессионный и корреляционный анализы.
Результаты
До операции показатели оптический силы роговицы у пациентов имели достаточно большой разброс данных и составили в среднем 38,24±2,95 дптр (min 31,42; max 42,84), значения передне-заднего размера глаза были в среднем 25,54±1,21 мм (min 23,53; max 27,24). По данным кератотопографии профиль роговицы был регулярным в 22 случаях (58,0%). В остальных случаях в 4 парацентральных точках центральной оптической зоны имелись различия по кератометрическому эквиваленту более 2 дптр. При этом некорригированная острота зрения вдаль (НКОЗ) составила в среднем 0,15±0,10 (от 0,01 до 0,4), а максимальная корригированная острота зрения вдаль (МКОЗ) – 0,56±0,23 (от 0,16 до 1,0). Расчет оптической силы ИОЛ проведен по семи представленным выше формулам. Попытка расчета оптической силы ИОЛ по формуле Holladay II с применением IOL Master 700 (Carl Zeiss, Германия) не удалась из-за некорректных показателей кератометрии роговицы.
После операции НКОЗ вдаль была значительно выше и составила 0,56±0,22 (р<0,001), МКОЗ -0,75±0,18 (p<0,001). Сферический компонент объективной рефракции (SE) составил в среднем (-)0,45±1,30 дптр (min 0,25; max 1,75). При этом в 22 случаях (58,0%) отклонение полученной рефракции от целевой было менее 0,5 дптр.
На следующем этапе были проанализированы возможные рефракционные ошибки, полученные при использовании различных вариантов расчета ИОЛ для каждого клинического случая (с целью достижения эмметропии). Результаты представлены в табл. 1.
Видно, что среднее отклонение рефракционной ошибки от «целевой» ИОЛ по формуле Barret TrueK имеет легкий сдвиг в миопическую сторону, в то же время в остальных формулах расчета отмечается сдвиг в сторону гиперметропии. При этом, учитывая большие значения среднеквадратического отклонения, вне зависимости от формулы, во всех вариантах расчета имеется значительная дисперсия данных. Максимальный разброс данных выявлен при использовании формулы Barret TrueK (от -3,5 до 3,0 дптр) и MIKOFRK/ALF (от -3,5 до 3,5 дптр).
Учитывая, что современные формулы расчета базируются на многофакторном анализе оптико-анатомического строения глаза, то стало интересным выявить основные параметры глаза, которые оказывают существенное влияние на величину рефракционной ошибки у пациентов после ПРК. Именно поэтому на следующем этапе был проведен корреляционный анализ по Пирсону с целью выявления зависимости между степенью рефракционной ошибки и длиной глазного яблока, глубиной передней камеры, толщиной хрусталика, диаметром роговицы, кератометрическими показателями и оптической силой «целевой» ИОЛ. Значимых корреляций между величиной рефракционной ошибки и длиной глаза, глубиной передней камеры, толщиной хрусталика, диаметром роговицы выявлено не было. Но было установлено, что при использовании формул Barret, Barret Universal II, MIKOFRK/ALF рефракционная ошибка имеет прочные взаимозависимости с оптической силой роговицы и оптической силой «целевой» ИОЛ (табл. 2). При использовании данных формул расчета более выраженный сдвиг послеоперационной рефракции в сторону гиперметропии имеет прочную взаимосвязь с уменьшением кератометрических данных и с увеличением диоптрийности «целевой» ИОЛ.
Обсуждение
Полученные результаты исследования показывают, что все формулы расчета ИОЛ, доступные в клинической практике, имеют существенный уровень послеоперационной рефракционной ошибки. Величина теоретически рассчитанной рефракционной ошибки имеет существенно больший диапазон, чем результат, полученный в клинической практике с учетом индивидуальных хирургических поправок. На практике сферический компонент объективной послеоперационной рефракции составил в среднем -0,45±1,30 дптр, что сопоставимо с литературными данными [11, 19, 21, 22].
Применение формул Barret, Barret Universal II, SRK/T, Holladay, Olsen без дополнительных поправок у пациентов после ПРК связано с высоким риском получения послеоперационной гиперметропии. Исходя из средних значений рассчитанной послеоперационной рефракции установлено, что при использовании формулы Barret TrueK в послеоперационном периоде более вероятно будет достигнута миопическая рефракция слабой степени, при расчете оптической силы ИОЛ по формуле MIKOFRK/ALF более вероятно достижение эмметропии. Однако в любом случае возможны значительные отклонения в послеоперационной рефракции, особенно у пациентов с выраженными деформациями роговицы. Полученные данные показывают необходимость дальнейших исследований по коррекции расчета оптической силы ИОЛ у пациентов после ПРК.
Выводы
1. Система расчета оптической силы ИОЛ у пациентов после ПРК по доступным в клинической практике формулам сопряжена с высоким риском послеоперационной рефракционной ошибки и требует дальнейшего совершенствования.
2. При определении оптической силы ИОЛ по формулам Barret, Barret Universal II, SRK/T, Holladay, Olsen без дополнительных поправок у пациентов после ПРК имеется высокая вероятность отклонения от целевой рефракции в сторону гиперметропии, при использовании формулы Barrett TruеK – в сторону миопии слабой степени. Формула расчета MIKOFRK/ALF, возможно, в большей степени обеспечивает эмметропическую рефракцию в условиях отсутствия выраженной деформации роговицы.
