Сравнительный анализ морфофункциональных параметров макулярной зоны у пациентов после оперативного лечения регматогенной отслойки сетчатки, осложненной макулярным разрывом

    Актуальность

    Регматогенная отслойка сетчатки — тяжелое заболевание, характеризующееся скоплением субретинальной жидкости, проникающей между нейросенсорным слоем и пигментным эпителием в результате разрыва сетчатки. Без хирургического лечения такое состояние приводит к полной необратимой слепоте [1–3]. М. Gonvers и R. Machemer объяснили возникновение отслойки сетчатки на глазах с миопией высокой степени в сочетании с макулярным разрывом (МР) «обратной тракцией», когда истонченная сетчатка глаза не успевает растягиваться вслед за увеличением стафиломы из-за анатомического несоответствия [4].

    Техника хирургического лечения отслойки сетчатки с макулярным разрывом (ОСМР) остается спорной и активно обсуждается исследователями. Зависимость улучшения качества жизни у прооперированных пациентов связана не только с недостаточно высокой остротой зрения, но и со снижением контрастной чувствительности и стабильности точки фиксации [5]. Эти параметры тесно связаны с повреждением клеток Мюллера во время мембранопилинга, что в сочетании с отслойкой сетчатки ведет к снижению функционального результата [6].

    Поэтому в современных исследованиях большое внимание уделяется технике закрытия МР с сохранением внутренней пограничной мембраны (ВПМ) [7].

    Цель

    Изучить эффективность хирургического лечения пациентов с ОСМР, стадии С пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), в зависимости от способа закрытия МР.

    Материал и методы.

    Исследовали данные 22 пациентов (22 глаза) с диагнозом ОСМР ПВР С. Длительность заболевания составляла в среднем 72±7 дня. У 15 пациентов диагностирована миопия. В 3 случаях площадь отслойки сетчатки составляла 2 квадранта, в 4 — была субтотальной, в 15 — тотальной.

    До оперативного лечения и через 1 месяц после оперативного лечения проводили стандартное офтальмологическое обследование, включающее измерение максимальной корригированной остроты зрения (МКОЗ), внутриглазного давления, биомикроскопию, офтальмоскопию, В-сканирование, микропериметрию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки, и измеряли размер МР и толщину центрального отдела сетчатки в режиме Retina map. МКОЗ до операции составляла 0,03±0,01. Размер МР по данным ОКТ центральной зоны отслоенной сетчатки составлял в среднем 384±41 мкм.

    Все пациенты при помощи рандомизации были разделены на 2 группы. Пациентам 1-й группы (11 пациентов, 11 глаз) проводили оперативное лечение с закрытием МР перевернутым лоскутом ВПМ.

    Пациентам 2-й группы (11 пациентов, 11 глаз) проводили оперативное лечение с закрытием МР техникой механического сближения краев и применяли аутологичную кондиционированную плазму (ACP). Техника хирургического лечения включала трехпортовую 25G-витрэктомию, отслаивание задней гиалоидной мембраны, а также удаление прилежащих задних слоев стекловидного тела, максимальное освобождение дефекта фовеолы от тракций. Затем в витреальную полость вводили перфторорганическое соединение (ПФОС) до нижнего края периферического разрыва для расправления и прилегания центральных отделов сетчатки, проводили санацию стекловидного тела на периферии в области его наиболее плотного прикрепления к сетчатке и дренировали субретинальную жидкость через периферический разрыв. ПФОС частично аспирировали, оставляя его над областью МР. С использованием скрепера Тано проводили механическое сближение ретинальной ткани в области МР, воздействуя на парафовеальную зону и не касаясь краев разрыва, чтобы избежать их повреждения. Мембранопилинг не проводился. Затем полностью аспирировали ПФОС и после последовательной замены сбалансированного солевого раствора на стерильный воздух производили лазеркоагуляцию вокруг периферического разрыва и наносили ACP на область МР. В завершение оперативного лечения проводилась тампонада витреальной полости силиконовым маслом 1300 сСТ. Во время второй операции через 43±6 дней производилось удаление силиконового масла из витреальной полости и эндотампонада газовоздушной смесью C2F6.

    Статистическую обработку полученных данных проводили в программе Statistica 10.0. В ходе проведения анализа полученных результатов использовались непараметрические методы статистического анализа, а именно критерий Вилкоксона и коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

    Результаты.

    При проведении оперативного лечения интраоперационно и в послеоперационном периоде осложнений выявлено не было. Прилегания сетчатки удалось добиться у всех пациентов. Тем не менее закрытие МР в группах исследования было неравнозначно. Так, в 1-й группе удалось добиться закрытия МР в 100% случаев, во 2-й — в 81% случаев (9 пациентов). У 2 пациентов 2-й группы, у которых МР остался незакрытым после первой операции, при повторном вмешательстве производилось закрытие разрыва с использованием техники перевернутого лоскута ВПМ. В конце периода наблюдения в 100% МР был закрыт, сетчатка прилежала.

    В обеих группах прослеживалась положительная динамика МКОЗ через месяц после операции, но у пациентов 1-й группы удалось достичь более высоких результатов. В 1-й группе МКОЗ увеличилась до 0,1±0,04, во 2-й — до 0,08±0,03.

    Анализ морфологических параметров сетчатки проводился на основании данных ОКТ, наиболее перспективным в плане диагностического критерия является исследование такого показателя, как центральная толщина сетчатки (таблица). Показатели толщины сетчатки, по данным ОКТ в режиме Retina map Full Retinal Thick, у пациентов 1-й группы через месяц после операции в фовеолярной и во всех сегментах парафовеолярной зоны были ниже.

    При обследовании пациентов 2-й группы через месяц после удаления силикона в 64% случаев (7 человек) по данным ОКТ наблюдалось формирование эпиретинальной мембраны (ЭРМ) и появление тракционного воздействия на макулярную зону (рис. 1).

    Для детальной характеристики функциональных параметров сетчатки у пациентов обеих групп была проведена микропериметрия центрального отдела сетчатки, анализ проводился в 3 зонах в зависимости от удаления от фовеолярной части ретинальной ткани. В 1-й группе показатели световой чувствительности в фовеолярной зоне оказались выше, по мере удаления от нее были сопоставимы (рис. 2).

    Обсуждение

    Главными задачами хирургического лечения ОСМР является не только достижение анатомического результата — прилегания сетчатки, сопоставления краев МР, восстановления архитектоники макулярной зоны сетчатки, но и восстановление функциональных параметров сетчатки, таких как острота зрения и светочувствительность. С Целью наиболее достоверного определения функционального результата пациентам проводилась микропериметрия, Результаты которой наиболее полно позволяют судить о функциональном состоянии фовеолярной зоны [5, 7]. В результате проведенного лечения через месяц после операции показатели микропериметрии в фовеоле и зоне 1 оказалась выше у пациентов 1-й группы, в парафовеальной зоне показатели были сопоставимы. Эти показатели, как и более высокая острота зрения в 1-й группе, говорят о преимуществе закрытия МР с применением метода перевернутого лоскута ВПМ.

    Формирование ЭРМ после оперативного лечения отслойки сетчатки уже описывалось авторами как поздняя послеоперационная находка [8]. Авторы связывают это явление с прогрессированием ПВР в послеоперационном периоде на фоне тампонады силиконовым маслом. Риск развития подобных осложнений коррелирует со степенью предоперационной ПВР и объемом лазеркоагуляции во время оперативного лечения [9]. У пациентов 2-й группы предрасполагающим фактором также выступило применение ACP, стимулирующей пролиферацию фиброзных клеток.

    Заключение.

    Техника трехпортовой витрэктомии с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом оказалась эффективной для достижения полного прилегания сетчатки у пациентов с ОСМР. Закрытие МР методом перевернутого лоскута ВПМ позволило достичь более высоких анатомических и функциональных результатов у пациентов 1-й группы. Высокая частота формирования ЭРМ и развитие тракционного синдрома с повреждением слоев сетчатки в послеопрерационном периоде после применения АСР свидетельствует о необходимости проведения мембранопилинга при закрытии МР у таких пациентов ввиду большого риска прогрессирования послеоперационной ПВР.

    Информация об а

Таблица Показатели толщины сетчатки по данным ОКТ в режиме Retina map Full Retinal Thick у пациентов обеих групп через месяц после удаления силикона М±m, мкм
Table Retinal thickness parameters according to OCT in the Retina map Full Retinal Thick mode in patients of both groups one month after silicone removal, М±m, µm

вторах

    Ринат Рустамович Файзрахманов, д.м.н., доцент, заведующий Центром офтальмологии, заведующий кафедрой глазных болезней ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, профессор кафедры, rinatrf@gmail.com, https:// orcid.org/0000-0002-4341-3572

    Елена Евгеньевна Ваганова, аспирант кафедры глазных болезней ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, vaganova.e.e@gmail.com, https://orcid. org/0000-0003-2234-0914

    Евгения Артемовна Ларина, к.м.н., врач-офтальмолог Центра офтальмологии, ассистент кафедры глазных болезней ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, alisme93@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-5343-3350

    Ольга Леонидовна Сехина, аспирант кафедры глазных болезней ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, sekhina.ol@mail.ru, https://orcid.org/0000- 0002-1499-1787

    Information about the authors

    Rinat R. Fayzrakhmanov, Doctor of Science in Medicine, Associate Professor, Head of the Ophthalmology Center; Head of the Department of Eye Diseases, Professor of the Department, rinatrf@gmail.com, https:// orcid.org/0000-0002-4341-3572

    Elena E. Vaganova, Clinical Resident, vaganova.e.e@gmail.com, https:// orcid.org/0000-0003-2234-0914

    Evgeniya A. Larina, PhD in Medicine, Ophthalmologist, Assistant of Department of Eye Diseases, alisme93@yandex.ru, https://orcid.org/0000- 0001-5343-3350

    Olga L. Sekhina, Clinical Resident, sekhina.ol@mail.ru, https://orcid. org/0000-0002-1499-1787

    Вклад авторов в работу:

    Р.Р. Файзрахманов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    Е.Е. Ваганова: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    Е.А. Ларина: редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    О.Л. Сехина: сбор, анализ и обработка материала, редактирование. Authors’ contribution:

    R.R. Fayzrakhmanov: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    E.E. Vaganova: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing.

    E.A. Larina: editing, final approval of the version to be published.

    O.L. Sekhina: collection, analysis and processing of the material, editing.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    Поступила: 30.06.2023

    Переработана: 22.09.2023

    Принята к печати: 22.03.2024

    Originally received: 30.06.2023

    Final revision: 22.09.2023

    Accepted: 22.03.2024