Рис. 1. Введение кончика иглы с красителем в строму роговицы
Fig. 1. Insertion of the tip of the needle with stain into the corneal stroma
Рис. 2. Положение торической мультифокальной ИОЛ через 1 месяц после операции относительно хорошо визуализируемых меток на роговице
Fig. 2. The position of the toric multifocal IOL 1 month after surgery accordingly well-visualized marks on the cornea
Актуальность
Торические интраокулярные линзы (ТИОЛ) на сегодняшний день являются «золотым стандартом» интраокулярной коррекции роговичного астигматизма [1–3]. Принято считать, что отклонение ТИОЛ от идеальной целевой оси на 1° приведет к потере эффективности на 3%, а на 10° — соответственно на 30% [4]. Однако подобная зависимость условна и больше характерна для ТИОЛ с большим цилиндром. По данным D. Tognetto и соавт. [5], в эксперименте отклонение ТИОЛ, корригирующей 3 дптр роговичного астигматизма на 5, 10 и 30°, вызвало снижение качества полученного изображения на 7,03, 11,09 и 45,85% соответственно.
При полном отсутствии коррекции клинически значимого роговичного астигматизма качество изображения, по отзывам пациентов и оценке субъективной рефракции, было хуже на 56,7% [5]. При отклонении ТИОЛ до 45° ее эффективность значительно снижается, но сохраняется [6]. Если ТИОЛ отклонилась на 45°, она перестает корригировать роговичный астигматизм, при продолжении ротации больше 45° ТИОЛ начинает индуцировать астигматизм, и, если она ротировалась на 90° от идеальной оси, она индуцирует астигматизм, равный ее цилиндру, перенесенному в плоскость роговицы. Таким образом, эффективное положение ТИОЛ определяется в первую очередь точностью разметки, затем установки и, наконец, ротационной стабильностью в послеоперационном периоде.
Способы разметки оси установки торической ИОЛ можно разделить на две большие группы — ручная разметка и цифровая (электронная) разметка. Ручную разметку, в свою очередь, можно разделить на две группы — одноэтапная (одноступенчатая) и многоэтапная (многоступенчатая). В первом варианте сразу же выполняется разметка целевой оси расположения ТИОЛ. Второй вариант в различных публикациях описывается как двухступенчатый, трехступенчатый или четырехступенчатый [7, 8]. На дооперационном этапе специальным маркером наносятся роговичные метки по референтной оси (обычно 0–180°), затем в операционной выполняется разметка целевой оси с помощью кольца Мендеса.
Электронная система разметки получила широкое распространение со второй половины 2010-х гг. [9]. В основе лежит возможность бесконтактного машинного распознавания изображений [10]. На дооперационном обследовании выполняется снимок переднего отрезка глаза в вертикальном положении пациента. На этом снимке компьютерная программа находит опорные точки, т.е. характерные паттерны на изображении, которые чаще всего локализуются перилимбально в зоне венозных выпускников и краевой петлистой сети, реже — на периферии радужки. Интраоперационно программа сопоставляет картинку с микроскопа с фотографией, сделанной на дооперационном этапе, находит две или больше опорных точек и располагает их исходя из расположения горизонтальной и (или) вертикальной осей, нанесенных на базовом изображении. В дальнейшем относительно найденных и встроенных в систему координат опорных точек интраоперационно в окуляре микроскопа выстраивается изображение, которое двигается вместе с глазом и показывает хирургу ось расположения основного разреза, форму капсулорексиса, ось установки ТИОЛ. Преимущества электронной системы слежения обусловлены отсутствием влияния человеческого фактора на точность интраоперационной разметки.
Недостатки электронной разметки в литературе практически не описаны. В большинстве публикаций показано либо ее преимущество перед ручной [11–16], либо делается вывод об их сопоставимости [15–17]. Однако стоит отметить, что электронная система разметки требует дорогостоящего оборудования и доступна не многим медицинским учреждениям.
Цель
Сравнение оригинального способа одноступенчатой ручной разметки оси положения ТИОЛ с разметкой,
Материал и методы
Настоящее исследование выполнено на базе Санкт-Петербургского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в период с 2017 по 2021 г. Все пациенты подписывали информированное согласие на диагностическое обследование и хирургическое вмешательство. Работа выполнена согласно требованиям Хельсинкской декларации (в ред. 2003 г.).
В исследование вошли 90 пациентов (130 глаз), которым была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ТИОЛ разных производителей. Всем пациентам проведено стандартное комплексное офтальмологическое обследование перед операцией, включавшее в себя специализированные методы исследования расчета ТИОЛ, дополнительно выполняли кератотопографию роговицы (Pentacam HR) и исследование на диагностическом модуле Verion (Alcon Inc.). Операции выполнены одним хирургом с использованием фемтосекундного лазера LDV Z8 (Ziemer) и факоэмульсификатора Centurion (Alcon Inc.). Для дробления ядра хрусталика использовали технику «Stop&Chop» с применением одинаковых настроек прибора. Операции выполняли как с рефракционной целью, так и по поводу катаракты различной степени зрелости.
Критерии включения: пациенты, имеющие правильный роговичный астигматизм по данным общей оптической силы роговицы в центральной зоне (до 3 мм), который необходимо корригировать ТИОЛ.
Критерии исключения: невозможность имплантации ТИОЛ в ходе хирургического вмешательства, невозможность применения того или иного типа разметки оси ТИОЛ по причине отказа пациента.
Ручная разметка. Ручную разметку выполняли по разработанному в Санкт-Петербургском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России способу [18], заключающемуся в точечной импрегнации красителя в строму роговицы. Ручную разметку, в отличие от электронной, можно выполнять как за несколько дней до, так и непосредственно в день операции. За несколько минут перед процедурой пациенту выполняются инстилляции антибиотика и местного анальгетика.
Кронштейн щелевой лампы (ЩЛ), окуляры микроскопа и световая щель устанавливаются на фиксаторе строго по сагиттальной плоскости относительно глаза пациента. Ширина щели минимальная (0,1–0,2 мм), а яркость максимальная. Затем рукоятка положения щели устанавливается по шкале градусов согласно запланированному углу установки меток ТИОЛ. В качестве разметчика использовали инсулиновую иглу 30G на шприце, кончик которой (около 0,1– 0,4 мм) для удобства загибали под углом, близким к 90°.
В качестве красителя использовали раствор колларгола, который является безопасным для глазной поверхности. Во время разметки ассистент удерживал веки либо устанавливали векорасширитель. Разметку левого глаза выполняли правой рукой, а правого — левой, 1,0±0,5 мм от лимба, в прозрачной части роговицы. Кончик иглы вводили через эпителий в строму роговицы на глубину 0,1–0,3 мм. Одна часть красителя при этом сразу же попадала в слои стромы, другая часть затекала туда после удаления иглы по сформированному каналу (рис. 1).
Если краска попадает в строму, она может оставаться там длительное время (рис. 2) в виде оформленного с четкими границами пятна. После нанесения меток конъюнктивальный мешок промывали антибиотиком.
Электронная разметка. Она выполнялась с помощью системы Verion (Alcon Inc.). Во время предоперационного диагностического обследования на диагностическом модуле Verion выполняли стандартную кератометрию и сним
Рис. 3. Отклонение между целевой осью, предустановленной на Verion, и осью сравнения, установленной по мануальной разметке, — 17°
Fig. 3. The deviation between the target axis preset on Verion and the comparison one placed according to manual marking — 17°
Рис. 4. Точное совпадение электронной и ручной разметки: а) линия, соединяющая ручные метки, идет параллельно электронной оси из-за неидеальной центрации разметок; б) отклонение электронной оси от ручной в пределах 5°
Fig. 4. Exact match of digital and manual marking: а) the line connecting the manual marks parallel to the digital axis due to the imperfect centration of the marks; б) the deviation of the digital marks from the manual one is within 5°
Оцениваемые параметры и статистический анализ. Основными критериями оцениваемых параметров являются сравнение технической возможности использования электронного и ручного способов разметки и стабильность расположения меток во время операции.
Отдельно проведена оценка сохранности мануальной разметки в послеоперационном периоде.
Интраоперационно выполняли сравнение оси расположения ручной и электронной разметки по следующей схеме. На операционном модуле Verion активизировалась ось сравнения и вручную ротировалась до совпадения с мануальной разметкой, отклонение осей в градусах высвечивалось на экране диагностического модуля (рис. 3) и в окулярах микроскопа.
Качественные признаки представлены в виде абсолютных (n) и относительных (%) величин. Количественные признаки (градусы отклонения электронной разметки от ручной), рассматриваемые в настоящей работе, не являются нормально распределенными, поэтому описательная статистика представлена в виде M(IQR), где M — медиана значений; IQR — интерквантильный размах. Также представлены выборочное среднее (m) и выборочное стандартное отклонение (s), что указано в виде m±s.
Результаты
Общая группа пациентов составила 90 человек (130 глаз), средний возраст — 61,24±14,47 года (от 23 до 78), 48 мужчин, 65 женщин; 61 правый глаз и 52 левых. Не было зарегистрировано ни одного случая возникновения осложнений, обусловленных выполнением разметки.
Техническая возможность выполнения разметки.
В общей группе (n=130) применить ручную разметку удалось в 130 случаях (100%), электронную — в 113 случаях (87%). В 17 случаев (13%) электронную разметку использовать не удалось по следующим причинам:
1) кератотомические рубцы — 12 случаев (70,6%) (от общей группы — 9,2%);
2) рубцы и помутнения роговицы — 2 случая (11,8%) (от общей группы — 1,5%);
3) невозможность сведения изображений — 2 случая (11,8%) (от общей группы — 1,5%);
4) выраженная деформация роговицы — 1 случай (5,8%) случаев (от общей группы — 0,8%).
Наиболее частой причиной неиспользования электронной разметки были посткератотомические рубцы. Не во всех случаях (n=3; 2,3% от общей группы) при наличии рубцов удалось выполнить снимок и кератометрию на диагностическом модуле Verion. Одной из очевидных причин этого является высокая иррегулярность передней поверхности роговицы. У 2 (1,5% от общей группы) пациентов имелись посттравматические рубцовые деформации роговицы, которые также не позволили выполнить снимки. Еще в 2 (1,5% от общей группы) случаях снимки были выполнены, но в операционной при попытке сведения фотографии с изображением с микроскопа прибор выдавал техническую ошибку, причину которой установить не удалось. В ряде случаев невозможность сведения можно объяснить наличием микрогеморрагий в перилимбальной сосудистой сети после фемтолазерной подготовки или гиперемией сосудов конъюнктивы после инстилляций препаратов во время предоперационной подготовки. У 1 (0,8% от общей группы) пациента не удалось выполнить снимок в связи с иррегулярным астигматизмом высокой степени — от 6 до 11 дптр в зависимости от зоны измерения.
Стабильность положения оси разметки. Ручная разметка, по объективными причинам, имела 100% стабильность расположения меток интраоперационно.
Электронная имела одну стабильно расположенную ось только в 34 случаях (30,1%), в 79 (69,9%) случаях она имела два и более вариантов расположения оси, которые имели следующую структуру:
• 52 (65,8 %) — два варианта расположения оси, с преобладанием одного из них, расхождение которого с ручной разметкой не превышало 5°;
• 18 (22,8%) — два и более вариантов расположения оси, с преобладанием одного из них, расхождение которого с ручной разметкой не превышало 10°;
• 9 (11,4%) — два и более вариантов расположения оси, с преобладанием одного из них, расхождение которого с ручной разметкой превышало 10°.
В большинстве случаев при движении глазного яблока во время установки торического хрусталика аспирационно-ирригационными канюлями ось электронной разметки «скакала» между двумя положениями, одно из которых было близко к ручной разметке (рис. 4, а), второе отклонялось не более 5° (рис. 4, б).
В таких случаях ТИОЛ устанавливалась по электронной разметке, наиболее стабильной и близкой к ручной.
В 18 случаях (22,8%) также имелось несколько вариантов расположения электронной оси и градус расхождения с электронной разметкой у самой частой и самой стабильной не превышал 10°. На рисунке 5 показан случай, где целевая ось установки ТИОЛ была 11° и электронная ось показывала попеременно незначительное отклонение в 3°, потом более значимое (в 10°) по отношению к ручной разметке.
В 9 (11,4 %) случаях самая стабильная электронная ось отклонялась от ручной более чем на 10°. ТИОЛ при этом устанавливалась по ручной разметке.
Интраоперационная оценка отклонения цифровой разметки от ручной. Интраоперационно на этапе позиционирования ТИОЛ ось электронной системы слежения, как правило, была нестабильна и при движении глаза могла показывать разное расположение, от одного до нескольких вариантов, среди которых выбирали наиболее стабильный. Затем выполняли сравнение оси расположения ручной разметки и электронной. Среднее (m±s) и срединное M(IQR) значения этого показателя у пациентов, которым удалось выполнить как электронную, так и ручную разметку (n=113), составило 5,62±8,92° и 2° (4°) соответственно. Минимальное отклонение составило 0°, максимальное — 20°. Средняя разница между сравниваемыми способами разметки более 5° является существенной, однако нельзя уверенно утверждать, что одна разметка является более точной по сравнению с другой — ошибка возможна в обоих случаях. Как известно, средние значения более чувствительны к выбросам, в отличие от срединных, которые составили 2°, что говорит о существовании небольшого числа случае
Рис. 5. Попеременное отклонение электронной разметки от ручной в одном случае на разные дистанции: отклонение электронной оси от ручной 3о против часовой стрелки (а); отклонение электронной оси от ручной 10° против часовой стрелки (б)
Fig. 5. Alternating deviation of digital marking from manual marking in one case for different distances: The deviation of the digital axis from the manual 3° counterclockwise (а); the deviation of the digital axis from the manual 10° counterclockwise (б)
Рис. 6. Доля случаев отклонения оси (≤2°, 3–5°, 6–10°, 11–20°) цифровой и ручной разметок от общего числа случаев
Fig. 6. Axis deviation (≤2°, 3–5°, 6–10°, 11–20°) of digital and manual markings from the total number of cases
В таблице 1 приведены абсолютные и относительные отклонения цифровой разметки от ручной, а также процент случаев отклонения по часовой или против часовой стрелки в каждом диапазоне процентов.
В большинстве случаев — 90 (79,6%) — отклонение ручной разметки от электронной было в пределах 2°, в диапазоне 5° — 95 случаев (84,1%), что говорит о достаточно высокой точности ручной разметки. В случае расхождения до 2° ТИОЛ устанавливали по электронной разметке. Если отклонение было около 5°, в каждом случае решение принимали индивидуально. В первую очередь оценивали стабильность электронной разметки.
Если ось была нестабильна и часто меняла свое положение, ТИОЛ устанавливали по ручной разметке. Если электронная ось всегда оставалась в одном положении, с редкими скачками — ТИОЛ позиционировали по электронной разметке. В случаях расхождения электронной и ручной осей более 5° (16%) ситуацию расценивали как неправильное сведение фотографии с диагностического модуля и картинки с операционного микроскопа, что приводило к выбору компьютером неверных ориентиров, и ТИОЛ устанавливали по ручной разметке. Случаев значительного (>20°) отклонения двух типов разметок выявлено не было.
Оценка мануальной разметки в послеоперационном периоде. Из 130 пациентов, которым была выполнена ручная разметка, часть были приглашены на повторные осмотры в разные сроки после операции. Под ЩЛ визуально была выполнена оценка ручной разметки. Результаты приведены в таблице 2. У всех пациентов удалось оценить состояние меток в ранние сроки после операции (1 день, 1 месяц), и у всех пациентов отмечены наличие меток и качественная их визуализация. Через год (11–14 месяцев) после операции были осмотрены 36 пациентов, у большинства из них — 25 (69,4%) — метки четко визуализировались и были пригодны для оценки ротационной стабильности ТИОЛ. В 7 (19,4%) случаях как минимум одна из меток визуализировалась плохо, чаще всего на очень большом увеличении можно было дифференцировать в строме маленькое темное пятнышко, однако уверенности, что это была именно метка, которая была выставлена до операции, не было. У 4 (11,1%) пациентов метки не визуализировались и не было возможности использовать их для оценки ротационной стабильности.
Обсуждение
Результаты исследования продемонстрировали не только ряд преимуществ, но также и недостатков электронной системы разметки.
В большинстве случаев — 90 (79,6%) — интраоперационно расхождение двух способов разметки было незначительным (менее 2°), что говорит о взаимозаменяемости сравниваемых разметок. Однако в случае большого расхождения (более 10°) доверять следует именно ручной разметке, которая исключает значимые отклонения от целевой оси.
Для выполнения традиционной ручной разметки чаще всего используют специальные маркеры, которые могут размечать референтную ось или сразу целевую.
Как правило, используются маятниковые или уровневые типы маркеров. Одно- и двухступенчатая разметка возможна на ЩЛ, без использования специального инструментария [19]. Щель вращается и устанавливается либо для разметки референтной оси (0–180°), или сразу для разметки целевой оси с использованием шкалы на ЩЛ.
При разметке на ЩЛ краска наносится стерильным фломастером на эпителий либо после предварительной локальной скарификации последнего.
Одним из самых существенных недостатков всех описанных способов является недолговечность меток [4], краска может вымываться во время моргательных движений, и даже если разметка референтной оси выполнена в операционной непосредственно перед операцией, метки могут быть не видны на операционном столе [7]. Кроме того, метки, как правило, сильно размыты и могут захватывать зону в несколько градусов. При разметке также возможны субконъюнктивальные геморрагии. Однако при оценке точности разметки по стандартной фотографии все варианты ручной разметки показали среднее отклонение не более 5° [8, 19–22].
Представленный нами способ одноэтапной разметки имеет ряд преимуществ перед способами маркировки с помощью маятниковых или уровневых метчиков. В частности, применение колларгола оправдано его устойчивостью к размыванию по сравнению с раствором трипанового синего, их безопасность и отсутствие побочных реакций (при отсутствии сведений об аллергии) сопоставимы. При использовании ручных метчиков визуальный контроль недостаточный, не исключены ротационные движения глаз и блефароспазм. В связи с этим использование окрашенного колларголом острия иглы позволяет точечно маркировать роговицу даже при периферических помутнениях или кератотомических рубцах.
Важными моментами при использовании ручной разметки с помощью инсулиновой иглы и раствора колларгола являются точность и минимальная травматизация эпителия роговицы, в то время как поверхностная скарификация может приводить к роговичному синдрому.
В случае, если краситель наносится на поверхность эпителия или же после скарификации на внутренние слои эпителия или боуменову мембрану, метка недолговечна.
Преимущества электронной системы слежения обусловлены отсутствием влияния человеческого фактора на точность интраоперационной разметки. При использовании цифровой разметки влияние человека возможно на двух этапах. Во-первых, при выполнении снимка на предоперационном обследовании могут возникнуть ошибки вследствие наклона головы пациента, неточной фиксации взора и прочее. Во-вторых, интраоперационно, когда хирург самостоятельно принимает решение о правильности установки ТИОЛ согласно цифровым меткам. F. Zhou и соавт. [23] выполнили метаанализ 5 исследований, включавших в себя 257 глаз, и показали, что при использовании электронных систем слежения несоосное расположение осей встречается реже, а послеоперационный остаточный астигматизм ниже, чем при ручном способе разметки. В исследовании V.S.C. Webers и соавт. [7] цифровая разметка Verion была точнее ручной, выполненной с помощью маркера Nuijts-Lane, но остаточный послеоперационный астигматизм и острота зрения были сравнимы.
Еще одной важной особенностью цифровых систем разметки является привя
Таблица 1 Различия цифровой и ручной разметки в диапазоне, менее или равно 2°, 5°, 10°, 20°, в относительных и абсолютных значениях. Процент отклонения в каждом диапазоне по часовой стрелке и против
Table 1 Differences between digital and manual markings in the range less than or equal to 2°, 5°, 10°, 20° in relative and absolute values. The percentage of deviation in each range is clockwise and counterclockwise
Таблица 2 Число проанализированных случаев и качество визуализации меток в различные сроки наблюдения
Table 2 The number of analyzed cases and the quality of visualization of manual marks at different observation periods
В настоящем исследовании выявлены два существенных недостатка цифровой системы разметки: далеко не во всех случаях технически возможно ее использование и иногда возникает нестабильное положение оси во время хирургии. В связи с этим ручная разметка может рассматриваться как необходимое предоперационное пособие, особенно в клиниках, где отсутствует электронная система слежения.
Настоящее исследование имеет ряд ограничений. Не было выполнено сравнения точности расположения меток по стандартной фотографии, однако подобные сравнения проводились ранее [7, 8]. Использовался только один тип цифровой разметки. При дальнейшем наблюдении за пациентом вне стен учреждения метки могли расцениваться как точечные инородные тела роговицы, в связи с чем необходимо предупреждать пациента и делать отметки в выписной справке.
Заключение
Цифровая разметка в настоящее время не может полностью заменить ручную, что делает применение ручной разметки обязательным дополнением при планировании имплантации ТИОЛ.
При незначительном различии в положении осей цифровой и ручной разметки (менее 5°) и стабильности первой целесообразно устанавливать ТИОЛ по цифровой оси.
При выраженном несоответствии расположения осей цифровой и ручной разметки (более 10°) и нестабильности первой ТИОЛ следует устанавливать по ручной оси, так как это позволяет снизить риск рефракционной ошибки.
Предложенный способ ручной разметки оси ТИОЛ не уступает электронным системам, при этом является удобным, безопасным, универсальным и может быть использован для оценки ротационной стабильности ТИОЛ в раннем и позднем послеоперационном периодах во всех медицинских учреждениях.
Информация об авторах
Сергей Викторович Шухаев, к.м.н., врач-офтальмолог, shukhaevsv@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7047-615X
Сергей Викторович Сосновский, к.м.н., зам. директора по лечебной работе, svsosnovsky@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8969-6240
Майя Нугзаровна Немсицверидзе, к.м.н., зав. II хирургическим отделением, mayyanem@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-2651-0311
Игорь Валерьевич Ширяев, врач-офтальмолог, garry83dm@gmail. com, https://orcid.org/0000-0003-3621-1507
Эрнест Витальевич Бойко, д.м.н., профессор, директор СанктПетербургского филиала ФГАУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова, boiko111@list.ru, https://orcid.org/0000-0002-7413-7478
Information about the authors
Sergei V. Shukhaev, PhD in Medicine, Ophthalmologist, shukhaevsv@ gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-7047-615X
Sergei V. Sosnovskii, PhD in Medicine, Deputy Director for Medical Work, svsosnovsky@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-8969-6240
Igor V. Shiryaev, Ophthalmologist, garry83dm@gmail.com, https://orcid.org/0000-0003-3621-1507
Maiya N. Nemsitsveridze, PhD in Medicine, Head of II Surgical Department, mayyanem@yandex.ru, https://orcid.org/57196148556
Ernest V. Boiko, Doctor of Science in Medicine, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, boiko111@list.ru, https://orcid.org/0000-0002-7413-7478
Вклад авторов в работу:
С.В. Шухаев: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.
С.В. Сосновский: написание текста, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
М.Н. Немсицверидзе: сбор, анализ и обработка материала, редактирование.
И.В. Ширяев: сбор, анализ и обработка материала, редактирование.
Э.В. Бойко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы; окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Authors’ contribution:
S.V. Shukhaev: significant contribution to the concept and design of the work, collection, analysis and processing of material, statistical data processing, writing.
S.V. Sosnovskii: writing, final approval of the version to be published.
M.N. Nemsitsveridze: collection, analysis and processing of material, editing.
I.V. Shiryaev: collection, analysis and processing of material, editing.
E.V. Boiko: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.
Поступила: 04.03.2024
Переработана: 12.09.2024
Принята к печати: 22.10.2024
Originally received: 04.03.2024
Final revision:: 12.09.2024
Accepted: 22.10.2024
