Таблица 1 Сопоставление параметров комплекса ганглиозных клеток сетчатки в 1 и 2 группах
Tаблица 2 Сопоставление параметров КГК в группах 2 и 3
ВМД – хронический дистрофический процесс с преимущественным поражением хориокапиллярного слоя хориоидеи и наружных слоев сетчатки: мембраны Бруха, ретинального пигментного эпителия (РПЭ), а также фоторецепторного слоя [1-3].
Внутренние слои сетчатки, составляющие комплекс ганглиозных клеток сетчатки (КГК), образованный слоем нервных волокон сетчатки (СНВС), ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) и внутренним плексиформным слоем (ВПС), используется в качестве диагностического маркера глаукомы [4]. Структура слоёв КГК устроена следующим образом: СНВС образован аксонами ГКС, их слой состоит из тел клеток сетчатки и ВПС, сформирован волокнами дендритов ГКС, аксонами биполярных клеток и отростками ама-криновых клеток. Гистопатологические исследования выявили, что индуцированные глаукоматозным процессом изменения ГКС заключаются в повреждении аксонов, тел клеток, а также сокращении дендритов и потере синапсов. Описанные изменения в дендритах происходят до вовлечения в процесс тел и аксонов ГКС.
Известно также, что повреждение аксонов на уровне решетчатой пластинки блокирует аксоплазматический транспорт от тела ГКС до синаптического окончания аксона, что в итоге приводит к их апоптозу. Все эти процессы вследствие тесного структурного взаимодействия данных слоев приводят к их истончению по мере прогрессирования заболевания [5-8]. Предполагается, что нарушение нейрональной передачи в случае повреждения фоторецепторного слоя при ВМД может привести к транснейрональной дегенерации, что может выражаться в истончении внутренних слоев сетчатки. Обратный эффект вероятен при глаукоматозном процессе [9].
Результаты недавних исследований свидетельствуют о наличии изменений внутренних слоев сетчатки при ВМД. Были выявлены значимое истончение КГК при неэкссудативной ВМД, а также негативная корреляция толщины слоев КГК с величиной области друз. Паттерны этих изменений отличались от таковых при глаукоме [10-15]. Имеются данные о потере половины нейронов ГКС при терминальной экссудативной ВМД и их сохранности при неэкссудативной ВМД [16]. Эти данные весьма противоречивы, так как в другом исследовании с оценкой внутренних слоёв сетчатки у пациентов с неэкссудативной формой ВМД было описано значительное снижение толщины слоя СНВС даже на ранних стадиях (в сравнении с контрольной группой). Описано также истончение слоя ГКС+ВПС, представленное кольцевидным паттерном с центром в фовеа [17]. Ганглиозные клетки сетчатки в высоких пропорциях представлены в макулярной области. Современные методики визуализации глазного дна, такие как оптическая когерентная томография (ОКТ), позволяют провести оценку патологических изменений в макуле и квантитативный анализ слоёв сетчатки с целью выявления изменения их толщины вследствие дистрофических процессов.
С помощью программного обеспечения прибора производится автоматическая сегментация слоёв сетчатки и измерение толщины каждого слоя по секторам.
В последнее время, сегментация комплекса ганглиозных клеток сетчатки пользуется популярностью у ретинологов для диагностики и оценки клинического течения таких заболеваний, как диабетическая ретинопатия, макулярные телеангиэктазии и ВМД. Автоматическая сегментация слоёв сетчатки требует мануальной коррекции, так как существуют погрешности, вызванные нарушением структуры слоёв сетчатки, такие как атрофия или элевация при отёке или отслойке. Помимо этого, при определении изучаемой группы должны существовать чёткие критерии включения и исключения, так как некоторые виды ретинальной патологии (например, миопическая макулопатия или диабетическая ретинопатия) влияют на параметры КГК.
В ряде исследований, ввиду особенности программного обеспечения приборов, количественная
оценка внутренних слоёв сетчатки производилась с помощью автоматической сегментации без возможности мануальной коррекции в случае нарушения делинеации структур, что могло повлиять на результаты. Таким образом, имеется недостаточно данных по изучению внутренних слоёв сетчатки у пациентов с неэкссудативной ВМД, а также в случае сочетания этого заболевания с глаукомой.
Цель
Сопоставление параметров толщины слоев комплекса ганглиозных клеток сетчатки (КГК) в нормальных глазах и с изолированной неэкссудативной возрастной макулярной дегенерацией сетчатки, а также при ее сочетании с глаукомой.
Материал и методы
Было обследовано 107 пациентов (151 глаз). Выделено 3 исследовательские группы. Группу контроля составили 15 глаз (группа 1), с изолированной неэкссудативной ВМД категорий 2, 3 AREDS было 60 глаз (группа 2), с неэкссудативной ВМД категорий 2, 3 AREDS в сочетании с ПОУГ – 76 глаз (группа 3). Сравниваемые группы были однородны по возрастному составу. Средний возраст пациентов – 74,81±5,81 года.
Показатели передне-задней оси глаза были в пределах 22,5-24,5 мм.
Диагностическое обследование включало визометрию, измерение внутриглазного давления (ВГД), ОКТ, которую выполняли на томографе «SPECTRALIS®» (Heidelberg Engineering, Германия) в стандартном режиме с использованием «решётки» из 19-ти линейных сканов. Оценивались топографические особенности витреоретинальных изменений в макулярной области. В каждом конкретном случае была применена автоматическая сегментация слоёв сетчатки.
Затем все сканы в каждом срезе были проверены на возможные ошибки в сегментации и в случае ошибки скорректированы мануально. За ошибку сегментации были приняты неправильные выделения линиями слоёв на скане. Мануальная корректировка сегментации была выверена с учётом рефлективности слоёв на скане с использованием программного обеспечения. Таким образом, были выделены верхние и нижние границы СНВС, слоя ГКС и ВПС. Средняя толщина слоёв КГК была рассчитана из суммы показателей толщины каждого из 9 квадрантов решётки ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), представляющей собой круг с внутренним (диаметром 1 мм) и наружными кругами (диаметром 3 мм) с девятью секторами: центральным, верхними, темпоральными, нижними и назальными.
Математическая и статистическая обработка полученных в ходе исследований данных проводилась c использованием стандартных пакетов программы SPSS 23.0. Для каждой группы высчитывалась медиана по исследуемым параметрам, затем проверялась значимость различий параметров между группами с использованием U-теста Манна-Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался p <0,05.
Результаты и обсуждение
Средняя толщина СНВС в 1 группе составила 27,3±3,9 мкм, во 2 группе - 26,65±4,23 мкм, в 3 группе - 23,2±5,29 мкм. При этом средняя толщина ГКС оказалась соответственно равной 38,4±5,5, 37,85±4,55 и 34,05±7,74 мкм, средняя толщина ВПС - 30,9±4,4, 30,36±3,48 и 29,65±5,67 мкм (табл. 1, 2).
Установлено, что у пациентов с изолированной неэкссудативной ВМД (группа 2), а также при сочетании данной патологии с ПОУГ (группа 3), достоверно была снижена толщина КГК в сравнении с контрольной группой. При этом, толщина слоев КГК в группе с сочетанием сразу двух заболеваний – ВМД и ПОУГ оказалась ниже, чем в глазах с изолированной возрастной макулярной дегенерацией категорий 2, 3 AREDS.
Вывод
Полученные результаты исследования ОКТ-параметров внутренних слоев сетчатки при сочетанной патологии (ВМД и ПОУГ) свидетельствуют об их вовлечении в патологический процесс при глаукоме и определяют тяжесть прогрессирующего течения возрастной макулярной дегенерации сетчатки при сочетании ее с глаукомой с превалированием атрофической формы заболевания.
