Рис. 1. График сохранности глаз пациентов, пролеченных методами первичной ЭР и БТ
Fig. 1. Diagram of eye safety in patients treated with primary ER and BT method
Рис. 2. График выживаемости пациентов с меланомой хориоидеи, пролеченных методами первичной ЭР и БТ
Fig. 2. Survival schedule of patients with choroidal melanoma treated with primary ER and BT methods
Актуальность
Меланома хориоидеи (МХ) — злокачественное внутриглазное новообразование сосудистой оболочки меланоцитарного происхождения [1– 3].
Крайне важно диагностировать МХ на ранних стадиях, так как при увеличении размеров опухоли сохранение глаза представляет собой более трудную задачу.
Длительное время энуклеация занимала лидирующую позицию среди методов лечения МХ «больших» размеров (опухоли, высотой более 6 мм), что обусловлено физическими свойствами изотопа Ru-106 и более быстрым падением поглощенной дозы в тканях, в сравнении с изотопом I-125 [4–7]. Выполнение брахитерапии (БТ) с Ru- 106 с одномоментной транспупиллярной термотерапией (ТТТ) позволяет расширить показания к БТ и эффективно лечить опухоли высотой до 8 мм [8, 9]. Однако облучение опухолей большой проминенции диктует использование более высоких доз облучения, что может приводить к постлучевым осложнениям, которые могут требовать дополнительных хирургических вмешательств или и вовсе приводить к вторичной энуклеации [10].
К альтернативным лучевым методам лечения МХ относятся протонотерапия и стереотаксическая радиохирургия (СРХ). Протонотерапия имеет существенный недостаток: облучение 1,5–3,0 мм здоровых тканей вокруг опухоли, а также необходимость хирургического этапа для фиксации танталовых маркеров к склере. Это обусловлено необходимостью расширения зоны облучения в связи с возможными погрешностями при планировании облучения и микродвижениями глаз пациента [11, 12]. СРХ («Гамма-нож» и «Кибер-нож» [13, 14]) в настоящее время демонстрирует многообещающие результаты в лечении МХ, однако сопряжена с риском развития серьезных постлучевых осложнений: катаракта, гемофтальм, лучевая ретинопатия, атрофия зрительного нерва и неоваскулярная глаукома. Вероятность развития постлучевых осложнений напрямую зависит от размеров опухоли [15].
С учетом всего вышесказанного, актуальной задачей является минимизация осложнений при органосохраняющем лечении «больших» МХ, в связи с чем особый интерес вызывает метод эндовитреального удаления опухоли — эндорезекция (ЭР), который демонстрирует многообещающие результаты [16–19]. Однако, учитывая имеющийся скепсис в отношении данного метода
лечения [20], необходима оценка эффективности и безопасности первичной ЭР в сравнении с БТ в статистически однородных группах, чему ранее было посвящено лишь единичное исследование [21].
Цель
Провести сравнительный анализ эффективности, локальной и системной безопасности первичной ЭР «больших» МХ в сравнении с БТ с Ru-106 в статистически однородных группах.
Материал и методы
Всего методом первичной ЭР за период с 2014 по 2024 г. было пролечено 35 пациентов (35 глаз) в возрасте от 30 до 75 лет (средний возраст 58 лет) с увеальной меланомой (УМ). Среди них было 9 (26%) женщин и 25 (74%) мужчин. По международной классификации TNM (AJCC) (2017 г.) у 11 (31%) пациентов опухоль соответствовала стадии T3, у 24 (69%) — T2. Ни у одного пациента на момент лечения метастазов (МТС) УМ выявлено не было. Высота опухоли до лечения варьировала от 6,0 до 11,6 мм (средняя — 8,2 мм), протяженность — от 7,8 до 13,9 мм (средняя — 11 мм).
Сравнительный анализ ЭР и БТ проводили в двух независимых группах, которые были стандартизированы по основным клиническим характеристикам: возраст пациента на момент лечения, максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ), высота и протяженность опухоли, локализация опухоли, срок наблюдения (p<0,05) (табл. 1)
В результате стандартизации группу первичной ЭР составили 35 человек (35 глаз), в группу БТ с Ru-106 из 150 пациентов (150 глаз) с «большими» МХ были отобраны 44 пациента (44 глаза).
Основная клиническая характеристика пациентов в стандартизированных группах сравнения представлена в таблице 1. Статистическую обработку данных проводили с использованием программного обеспечения Google Sheets (Google LLC), MedCalc 19.5.3 (MedCalc Software Ltd, Бельгия) и Microsoft Office Excel 2019 (Microsoft, США).
В рамках описательной статистики рассчитывали минимальное (мин.) и максимальное (макс.) значения, среднее и среднее квадратическое отклонение. Данные полученных результатов представлены в виде M±σ c учетом нормального распределения, которое оценивали с помощью критериев Колмогорова – Смирнова и Шапиро – Уилка. Для сравнения количественных признаков использовали параметрический t-критерий Стъюдента.
Для сравнения качественных признаков между группами использовали критерий согласия Пирсона (χ²) и точный критерий Фишера.
Оценка сохранности глаз и выживаемости пациентов без МТС проводилась с использованием метода Каплана – Мейера с оценкой различий по критерию log-rank.
Критериями оценки эффективности лечения в исследуемых группах были следующие: уровень локального контроля над опухолью, частота и виды осложнений, сохранность глаз и выживаемость пациентов без МТС.
Результаты
Сравнительный анализ локального контроля над опухолью не выявил статистически значимых различий (p=0,45). В группе ЭР в 33 случаях (94%) наблюдалось наличие хирургической колобомы без признаков рецидива опухоли, рецидив опухоли был выявлен в 2 случаях (6%); в группе БТ клинически полная регрессия опухоли отмечалась в 14% случаев, частичная регрессия — в 75%, продолженный рост — в 11%. При этом в 23% случаев после БТ требовалась дополнительное лечение — БТ или ТТТ.
Сравнительный анализ частоты осложнений (катаракта, ретино-/макулопатия, нейропатия/частичная атрофия зрительного нерва (ЧАЗН), отслойка сетчатки, геморрагические осложнения, вторичная глаукома) после первичной ЭР и БТ с Ru-106 не выявил статистически значимых различий: 62% осложнений в группе ЭР и 59% — в группе БТ (p=0,93). При этом отмечалась тенденция к статистически достоверно меньшей частоте всех осложнений, за исключением катаракты после ЭР по сравнению с БТ (p=0,08). Частота развития заднекапсулярной катаракты в группе ЭР, напротив, была статистически достоверно выше в сравнении с БТ (p=0,001), что было обусловлено сохранением нативного хрусталика в ходе ЭР на начальных этапах исследования у 11 пациентов и тампонадой силиконовым маслом.
Кроме того, несмотря на отсутствие статистически значимых различий, в группе ЭР реже отмечались ретино-, макуло- и нейропатии, имелась тенденция к статистически достоверно меньшей частоте геморрагических осложнений и не было случаев вторичной глаукомы в сравнении с БТ. Частота осложнений в сравниваемых группах представлены в таблице 2.
При оценке функциональных результатов также не было продемонстрировано статистически значимых различий (p=0,3): средняя МКОЗ после ЭР составила 0,1±0,2, после БТ — 0,2±0,3.
В результате лечения в группе ЭР были сохранены 32 глаза (91%), 1 глаз был энуклеирован по причине субатрофии, 2 глаза — по причине рецидива опухоли. В группе БТ удалось сохранить 39 глаз (89%), 5 глаз были энуклеированы из-за развившихся осложнений — болящая неоваскулярная глаукома, а также субатрофии.
Статистически значимых различий в сохранности глаз в исследуемых группах не было выявлено (p=0,25): 3- и 5-летняя сохранность глаз в группе ЭР составила 94%, в группе БТ — 90 и 86%, соответственно (рис. 1).
При оценке выживаемости без МТС не было выявлено статистически достоверных различий в исследуемых группах (p=0,75): 3-летняя выживаемость в обеих группах составила 91%, 5-летняя — 91% в группе ЭР и 82% в группе БТ (рис. 2). В целом МТС были выявлены у 4 пациентов в группе ЭР (11%) и у 5 — в группе БТ (11%).
Обсуждение
Первичная ЭР МХ используется в мировой практике с 1986 г. с описанием различных аспектов применения данной технологии. Несмотря на это, исследований в отечественной литературе, посвященных оценке результатов и безопасности применения первичной ЭР МХ, не найдено.
Представление об эффективности и безопасности ЭР может быть сравнимо с методом, получившим более широкое применение в практике, а именно — БТ.
С учетом органосохраняющих тенденций в лечении «больших» МХ, особый интерес вызывает ЭР МХ, так как позволяет избежать облучения «больших» опухолей, однако с учетом инвазивности и травматичности данного метода (формирование х
Таблица 1 Основные клинические показатели в стандартизированных группах сравнения
Table 1 The main clinical characteristic in standardized groups
Таблица 2 Сравнительный анализ осложнений в исследуемых группах
Table 2 Comparative analysis of complications in the study groups
Ранее в исследовании Caminal и соавт. сравнивались отдаленные результаты ЭР МХ и БТ с I-125. Авторами были получены следующие результаты: метастатическое поражение наблюдалось у 11 пациентов в группе БТ с I-125 и у 1 пациента в группе ЭР (20,4 и 3,7% соответственно, p=0,053), локальный рецидив выявлен у 3 пациентов: 1 — в группе БТ с I-125 и 2 — в группе ЭР (1,8 и 7,4% соответственно. Десяти пациентам была выполнена вторичная энуклеация: 7 (13%) — в группе БТ и 3 (11,1%) — в группе ЭР. Авторы исследования пришли к выводу, что ЭР при МХ была эффективным методом лечения с результатами, аналогичными при использовании БТ с I-125 [11].
С целью объективной сравнительной оценки двух методов лечения нами была проведена стандартизация двух независимых групп пациентов по размерам опухоли, по срокам наблюдения, полу и возрасту пациентов.
Все опухолевые очаги в нашем исследовании имели постэкваториальную локализацию, и в ходе стандартизации максимальная толщина опухоли в обеих группах была более 6,0 мм.
Локальный контроль в группе ЭР заключался в осмотре ложа сформированной колобомы, зоны хориоретинальной атрофии на месте диатермокоагуляции и лазеркоагуляции на предмет отсутствия опухолевой ткани. В группе БТ контроль за очагом состоял в оценке остаточного опухолевого очага в динамике.
Одним из существенных недостатков БТ «больших» МХ являлась невозможность достижения полной регрессии опухоли ввиду размера опухоли. Так, неполная регрессия опухоли наблюдалась в 75% наблюдений, что в 23% случаев требовало проведения дополнительного лечения ТТТ или повторной БТ, а в 11% был выявлен продолженный рост опухоли после БТ.
Из полученных результатов, несмотря на отсутствие статистически значимых различий, видно, что в группе БТ чаще, чем в группе первичной ЭР, выявлялись такие осложнения, как гемофтальм, ретино-/макулопатия и нейропатия и не было случаев вторичной глаукомы. Данные осложнения могут приводить к снижению зрительных функций, нарушать визуальный контроль за опухолью, а также приводить к вторичной энуклеации глаза. Кроме того, в группе БТ имелась тенденция к большему числу геморрагических осложнений.
Сопоставимые низкие зрительные функции в обеих группах объясняются локализацией опухолей в заднем полюсе и необходимостью формирования большой хирургической колобомы с захватом здоровых тканей и эдолазеркоагуляцией в ходе ЭР, что сопоставимо с объемом облучения при БТ.
Полученные результаты подтвердили, что первичная ЭР МХ является высокоэффективным подходом, обладающим сопоставимым с БТ уровнем локального контроля над опухолью, показателями сохранности глаз и выживаемости. Сопоставимый процент осложнений после ЭР и БТ с Ru-106 в первую очередь обусловлен развитием катаракты после тампонады силиконовым маслом без удаления хрусталика на начальном этапе исследования, что является абсолютно закономерным и может быть успешно купировано хирургическим способом [22]. При этом в настоящее время первичная эндорезекция выполняется одномоментно с факоэмульсификацией катаракты с имплантацией интраокулярной линзы. В связи с чем, с нашей точки зрения, при выборе метода лечения МХ «больших» размеров целесообразнее отдавать предпочтение первичной ЭР МХ с учетом более щадящего воздействия в виде меньшей лучевой нагрузки.
Заключение
Таким образом, проведенный сравнительный анализ в статистически однородных группах продемонстрировал, что первичная ЭР МХ является высокоэффективным подходом в лечении «больших» МХ, не уступающим в эффективности БТ, а также не увеличивающим риск энуклеации и метастазирования при сопоставимых характеристиках опухолей и пациентов. Полученные результаты свидетельствуют о том, что первичная ЭР МХ может широко использоваться в клинической практике для лечения «больших» МХ.
Информация об авторах
Андрей Александрович Яровой, д.м.н., зав. отделом офтальмоонкологии и радиотерапии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, заслуженный врач Российской Федерации, yarovoyaa@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-2219-7054
Илья Михайлович Горшков, к.м.н., зав. отделением витреоретинальной хирургии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, drgorshkov@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-9370-5549
Владимир Игоревич Мирошников, врач-офтальмолог, аспирант отдела офтальмоонкологии и радиотерапии ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, vladimir.miroshnikov@icloud. com, https://orcid.org/0009-0006-4839-1428
Денис Павлович Володин, к.м.н., врач-офтальмолог, младший научный сотрудник ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, volodin.den2016@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-3660-7803
Information about the authors
Andrey A. Yarovoy, Doctor of Sciences in Medicine, Head of the Department of Ophthalmooncology and Radiotherapy of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Honored Doctor of the Russian Federation, yarovoyaa@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0003-2219-7054
Il’ya M. Gorshkov, PhD in Medicine, Head of the Department of Vitreoretinal Surgery of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, drgorshkov@gmail.com, https://orcid.org/0000-0002-9370-5549
Vladimir I. Miroshnikov, Ophthalmologist, PhD student of the Department of Ophthalmology and Radiotherapy of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, vladimir.miroshnikov@icloud.com, https://orcid.org/0009-0006-4839-1428
Denis P. Volodin, PhD in Medicine, Ophthalmologist, Junior Research Assistant of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, volodin.den2016@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0002-3660-7803
Вклад авторов в работу:
В.И. Мирошников: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, сбор, анализ и обработка данных.
Д.П. Володин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.
И.М. Горшков: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
А.А. Яровой: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.
Authors’ contribution:
V.I. Miroshnikov: significant contribution to the concept and design of the work, data collection, analysis, and processing.
D.P. Volodin: significant contribution to the concept and design of the work, editing.
I.M. Gorshkov: significant contribution to the concept and design of the work, editing, and final approval of the version to be published.
A.A. Yarovoy: significant contribution to the concept and design of the work, editing, and final approval of the version to be published.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.
Patient consent for publications: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.
Conflict of interest: There is no conflict of interest.
Поступила: 25.04.2025
Переработана: 24.06.2025
Принята к печати: 22.07.2025
Originally received: 25.04.2025
Final revision: 24.06.2025
Accepted: 22.07.2025
