Сравнительный анализ результатов хирургии птеригиума с применением фемтосекундного лазера и мануального подхода

    Актуальность

     Птеригиум – дегенеративное изменение конъюнктивы глазного яблока и Боуменовой мембраны роговицы, в переводе с греческого «pterygion» – «pterygos» означает «крыло». Клинически птеригиум проявляется в виде растущей васкуляризированной фиброваскулярной мембраны по поверхности роговицы со стороны конъюнктивы через лимбальную зону. Мембрана часто имеет форму треугольника с вершиной, обращенной в сторону центра роговицы, а также характеризуется эластозом, развивающимся под воздействием повышенного УФ-излучения [1, 2]. Рост птеригиума с медиальной стороны обусловлен строением и положением глазного яблока. Обнаружено, что у пациентов с определенной морфологией глазного яблока фокус падающего света направляется на зону лимба, главным образом, с носовой стороны, что приводит к изменению лимбальных стволовых клеток, которые в норме выполняют функцию барьера, предотвращая рост конъюнктивы на роговицу [2-4]. Экспрессия белка SPARC и матричных металлопротеиназ (MMP-1, MMP-2, and MMP-9) способствует поражению базальных лимбальных эпителиальных клеток, приводящих к их дегенерации и эластозу. В литературе описана роль VEGF и рецепторов VEGFR1 и VEGFR2 в патологической неоваскуляризации и клеточной инфильтрации в патогенезе развития птеригиума [5, 6]. Морфологическая особенность птеригиума характеризуется атрофическими изменениями эпителия, дистрофическим обызвествлением и эластозом. Большая роль также отводится экспрессии группы белков СК15, СК19 и р63, а также белков CD34, CD31 [5, 6].

    Существует несколько классификаций птеригиума, разработанных на основе систематизации клинических проявлений, прогрессирования и наличию рецидивов заболевания [2] .Однако, несмотря на исследования этиологических и морфологических факторов, патогенез заболевания до конца не изучен.

    Согласно исследованию «Pterygium Prevalence and Its Associationsin a Russian Population: The Ural Eye and Medical Study» [8], распространенность птеригиума составила в среднем 138/5888 (2,3%; 95% доверительные интервалы [ДИ]: 2,0, 2,7), с двусторонней встречаемостью у 45 чел. (32,6% пациентов с птеригием; 0,8% в исследуемой популяции). Распространенность птеригиума увеличилась с 0,8% (95% ДИ: 0,02, 1,6) в возрастной группе 40-45 лет до 3,6% (95% ДИ: 2,1, 5,1) – в возрастной группе >75 лет. Проведенный многопараметрический анализ выявил, что высокая распространенность птеригиума была связана с возрастом (P=0,006; отношение шансов [OR]: 1,03; 95% CI: 1,01, 1,04), проживанием в сельской местности (P<0,001; OR: 2,33); 95% ДИ: 1,57, 3,46) и низким уровнем образования (P=0,03; ИЛИ: 0,89; 95% ДИ: 0,81, 0,99). В то же время распространенность птеригиума статистически не зависела от пола (P=0,34), этнической принадлежности (P=0,59), наличия сахарного диабета (P=1,00), артериальной гипертонии (P=0,86), диеты (P=1,00), концентрации липидов в крови (P>0,30), сердечно-сосудистых заболеваний (P=0,49) или осевой длины глазного яблока (P=0,52).

    Несмотря на широкий выбор методов хирургического лечения, неизбежен факт рецидивов заболевания, минимальное количество которых отмечено при использовании методики с аутопластикой. По-прежнему остается актуальным вопрос выбора метода хирургического лечения птеригиума, в т.ч. современных фемтолазерных технологий.

    Цель

    Провести сравнительный анализ результатов фемтоассистированного хирургического лечения птеригиума и стандартного мануального метода с аутопластикой.

    Материал и методы

    В наше исследование вошло 196 пациентов (215 глаз) с диагнозом птеригиума I-III стадии, из них у 18 пациентов (20 глаз, 9,3%) выявлен рецидив заболевания. Данным пациентам проводилась фемтолазер-ассистированная хирургия птеригиума. В группу контроля вошли 43 пациента (50 глаз) с диагнозом птеригиума I-III стадии, в т.ч. 10 пациентов (10 глаз, 20%) с рецидивом заболевания. В группе контроля применяли мануальную методику с аутопластикой конъюнктивального лоскута. Средний возраст пациентов составил 54±6 лет, мужчин и женщин – 56 и 44% соответственно.

    Стандартное офтальмологическое обследование, а также оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза на аппарате OKT Visante (Carl Zeiss, Германия) проводились всем пациентам перед операцией и в сроки 1 день, 1 неделя, 1, 3, 6, 9 и 12 мес. после оперативного лечения.

    Во всех случаях пациенты были прооперированы одним хирургом по собственной разработанной методике. Размер изготовленного аутотрансплантата составлял в среднем 6x7±1,0 мм, а его толщина – 80 мкм (141 случай) и 60 мкм (74 случая).

    Трансплантат фиксировался к склере и собственной конъюнктиве при помощи фибринового клея. Преимуществом использования фибринового клея является его гипоаллергенность, отсутствие дискомфорта у пациентов и простота его применения хирургом. Резорбция клея завершается от 2 недель до 1 мес.

    Срок наблюдения – 1 год.

    Результаты и обсуждение

    Фемтосекундные технологии в хирургии птеригиума применяются в Уфимском НИИ глазных болезней с 2017 г. В период с 2017 г. по июнь 2019 г. было проведено 1363 оперативных вмешательств по поводу птеригиума. В 2017 г. хирургия птеригиума с использованием фемтосекундного лазера была осуществлена в 3% случаев, в 2018 г. – 24%, в 2019 г. – 45%.

    В данное исследование вошли результаты фемтоассистированного хирургического лечения птеригиума (196 пациентов, 215 глаз) и стандартного мануального метода с аутопластикой (43 пациента, 50 глаз). Необходимо отметить, что не всегда возможен докинг фемтосекундного лазера с поверхностью конъюнктивы глазного яблока пациента в связи с анатомическими особенностями: микрофтальм, узкая глазная щель и др., в этом случае рекомендован переход на мануальную технику.

    Время хирургического вмешательства при использовании фемтолазера составило в среднем 7,3±0,8 минуты, тогда как при мануальной методике потребовалось 10,1±0,9 мин.

    После фемтолазерной операции пациенты предъявляли жалобы на чувство инородного тела в глазу в 1-3 сутки, объективно наблюдалась инъекция конъюнктивы в месте пересадки. Полную резорбцию фибринового клея отмечали в течение месяца. После мануальной хирургии и шовной фиксации аутотрансплантата чувство дискомфорта у пациентов проходило позже – в течение 5-7 дней.

    Сравнительный анализ полученных результатов показал, что в группе пациентов с фемтолазерным сопровождением отмечались следующие осложнения (табл.).

    Операционные и ранние послеоперационные осложнения фемтолазерной и мануальной хирургии птеригиума

    В ходе оперативного вмешательства в 5,1% случаев был получен неполный срез аутографта, что потребовало перехода на мануальный метод. В 3,2% случаев на следующий день после операции был обнаружен диастаз между трансплантатом и собственной конъюнктивой, при этом в 1,9% случаев был повторно использован фибриновый клей без дальнейшего хирургического вмешательства, тогда как в 1,4% случаев были наложены швы на место диастаза. Рецидив заболевания в течение года наблюдали у 5 пациентов (2,4%).

    В группе пациентов, которым была проведена стандартная хирургическая методика с аутотрансплантатом, диастаз между собственной конъюнктивой и трансплантатом наблюдался в 3 раза чаще – в 10% случаев. Это объясняется ровным срезом конъюнктивального трансплантата по всей его поверхности с равномерной толщиной среза при использовании фемтосекундного лазера, и соответственно, полному прилеганию трансплантата к склере. Диастаз был обнаружен у 6% пациентов, что потребовало повторного использования фибринового клея, однако в 4% случаев потребовалось еще наложение дополнительных швов. Рецидив заболевания в сроки наблюдения был отмечен в 3 раза чаще – в 8% случаев, чем при фемтоассистированной хирургии.

    Несомненным плюсом применения фемтосекундного лазера в хирургическом лечении птеригиума являются точность выполнения среза с заданной глубиной среза и необходимым диаметром трансплантата, что влечет за собой четкое сопоставление его краев и собственной конъюнктивы. Применение фибринового клея не вызывает дискомфорта у пациента, существенно уменьшает реабилитационный период. Сочетание использования фемтолазера и фибринового клея в хирургии птеригиума позволяет достичь лучшего косметического эффекта по сравнению со стандартной мануальной терапией.

    Заключение

    Использование фемтосекундного лазера и фибринового клея в хирургии птеригиума позволяет сократить время операции в 1,5 раза, уменьшить число рецидивов заболевания более чем в 3 раза, способствует минимальному рубцеванию бульбарной конъюнктивы в области птеригиума и формирования аутотрансплантата, что обеспечивает достижение лучшего косметического результата в сравнении состандартным мануальным методом.