Рис. 1. Центральное положение ИОЛ РСП-3 на Шаймпфлюг-камере во фронтальной и сагиттальной плоскостях
Рис. 2. Смещение комплекса «заднекамерная ИОЛ – капсульный мешок»
В последние годы в связи с модернизацией офтальмологических факоэмульсификаторов, хирургического микроинструментария стало возможным выполнять ФЭ с имплантацией ИОЛ даже при исходном инволюционном подвывихе хрусталика, хотя ранее это являлось противопоказанием к ее выполнению [1, 26, 29, 30].
В связи с этим в последние годы участились случаи спонтанной дислокации комплекса «заднекамерная ИОЛ – капсульный мешок» (КИКМ) или комплекса «заднекамерная ИОЛ – внутрикапсульное кольцо – капсульный мешок» в различные сроки послеоперационного периода неосложненной факоэмульсификации [31, 33, 35, 37, 38]. Раннее нами была разработана стратегия для профилактики этих негативных последствий при сочетании катаракты с инволюционным подвывихом хрусталика первой степени (ИПХПС) [28]. В частности, была предложена методика имплантации ИОЛ модели РСП-3 через малый разрез, с предварительным атравматичным удалением капсульного мешка хрусталика [27]. Была доказана ее эффективность, но она касалась лишь небольших сроков наблюдения [2-25, 36]. Поэтому мы решили проследить стабильность положения ИОЛ при более длительном динамическом наблюдении.
Цель
Оценить стабильность анатомического положения имплантируемых моделей ИОЛ: иридовитреальной РСП-3 и заднекамерной ИОЛ с внутрикапсульной фиксацией в отдаленном послеоперационном периоде ФЭ катаракты в глазах с ИПХПС.
Материал и методы
Основную группу составили 60 глаз 59 пациентов с наличием катаракты, сочетавшейся с ИПХПС. Их возраст варьировал от 73 до 89 лет, в среднем 82,7±3,2 лет. ВГД от 19 до 23 мм рт. ст. в среднем 20,3±1,8 мм рт. ст. Мужчин – 32, женщин – 27.
Группа сравнения включала 30 глаз с ИПХПС (30 пациентов), которым была выполнена в 2010-2012 гг. стандартная технология имплантации заднекамерной ИОЛ в капсульный мешок при ФЭ катаракты. Их возраст варьировал от 79 до 91 года, в среднем 82,9±3,4 лет. Среди них было 17 мужчин, 13 женщин. Уровень ВГД перед операцией составлял от 18 до 23 мм рт. ст. в среднем 20,2±1,7 мм рт. ст.
Пациенты обеих групп были сопоставимы по возрасту, полу, плотности катаракты, уровню ВГД.
ФЭ в обеих группах выполнялась одним и тем же хирургом. Использовался факоэмульсификатор Stellaris (Bausch&Lomb, США), роговичным тоннельным самогерметизирующимся доступом 2,2 мм.
В группе сравнения использовались модели заднекамерных ИОЛ с имплантацией в капсульный мешок (Aqua Sense, Hydro-Sense Aspheric, МИОЛ-2, Rayner, Acrysof Natural IQ, Acreos MI-60).
В основной группе имплантировалась иридовитреальная ИОЛ РСП-3 путем картриджной доставки (NAVIJECT 2.2-1P «Medicel AG», Швейцария) с подшиванием к радужке [27]. Предварительно атравматично удалялся капсульный мешок хрусталика.
Все операции были проведены запланировано, без интраоперационных осложнений. На 1-е сутки после операции ответная реакция глаз обеих групп была сопоставима и не превышала 1-й степени [34]. Срок динамического наблюдения составил до 4,5-5 лет.
Критерием сравнительной оценки обеих групп явилась стабильность анатомического положения ИОЛ. Она оценивалась при биомикроскопии, методами УБМ, компьютерной топографии (ротационная Шаймпфлюг-камера OCULUS PENTACAM HR, Германия) [32]. Положение ИОЛ оценивалось в 2-х плоскостях – фронтальной и сагиттальной. Выяснялось наличие смещений и наклонов ИОЛ, их динамическое изменение. При фронтальном смещении относительно центра зрачка, измерялось расстояние от центра зрачка до края оптического элемента ИОЛ в противоположных главных меридианах (в мм). При наличии децентрации ИОЛ использовалась клиническая классификация ее степеней [34]: I степень до 0,7 мм, II степень – 0,7-1,0 мм, III степень – более 1,0 мм (С.Н. Федоров, Э.В. Егорова, 1992).
При оценке сагиттального положения ИОЛ (Шаймпфлюг-фотографирование, УБМ-сканирование) выяснялось наличие и степень его отклонения от плоскости радужки (анализ полученного изображения на мониторе Шаймпфлюг-камеры в графическом редакторе Adobe Photoshop CS2 Version 9.0). Оценивалось взаимное угловое положение оси ИОЛ (т.е. линии, проходящей через ее оба экватора в сагиттальном срезе) и плоскости радужки (линии, проходящей по ее сагиттальному срезу).
Для улучшения изображения при фотографировании, устанавливался блефаростат (Рационализаторское предложение №448/2. Зарегистр. 14.12.2016 в Хабаровском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза»).
Результаты и обсуждение
Рис. 3. Дислокации ИОЛ на Шаймпфлюг-камере
Таблица Сравнительная характеристика анатомического положения ИОЛ в обеих группах спустя 4,5-5 лет после имплантации
При углубленной оценке положения ИОЛ, с помощью описанных методов выявлена следующая картина в основной группе (таблица). Так, все ИОЛ оказались центрированы относительно зрачка, отсутствовали случаи их смещения как во фронтальной, так и сагиттальной плоскостях. По УБМ и Шаймпфлюг-фотографированию (рис. 1), показатели были аналогичными, как и при неосложненной имплантации заднекамерных ИОЛ внутрикапсульно.
В группе сравнения биомикроскопически определялась дислокация КИКМ в 9-ти глазах (30%). Заднекамерная ИОЛ вместе с капсульным мешком была смещена книзу в передние слои стекловидного тела от II степени, когда край переднего капсулорексиса появлялся в оптической зоне (рис. 2), до III степени, когда край оптической части ИОЛ находился в центре зрачка. В 10-ти глазах данной группы выявлена асимметрия дистанций «цилиарные отростки – край ИОЛ» по УБМ (33%). Ее степень варьировала в пределах от 1,0 до 1,8 мм. При этом в 8-ми глазах имело место также фронтальное отклонение более 1 мм, вследствие чего средний показатель составил 1,5±0,5 мм. По Шаймпфлюг-изображению четко определялась дислокация ИОЛ с расположением гаптического элемента в центре зрачка. Хотя, при этом угол отклонения от плоскости радужки значимо не отличался от нормального положения (рис. 3).
К моменту осмотра в 15-ти глазах сформировался фиброз задней капсулы 1-2 степеней (50%). Показатели визометрии варьировали от 0,2 до 07, в среднем 0,49±0,25. Это оказалось статистически значимо ниже, чем в основной группе. Уровень ВГД составил от 18 до 23 мм рт. ст., в среднем 20,2±1,5 мм рт. ст.
Таким образом, проведенный сравнительный анализ основной группы с имплантированной ИОЛ РСП-3 и группы сравнения с имплантированными внутрикапсульно заднекамерными ИОЛ, спустя 4,5-5 года после выполнения ФЭ катаракты сочетающейся с ИПХПС выявил высокую степень стабильности правильного положения ИОЛ РСП-3 в основной группе. Это обеспечило ареактивное состояние структур глаза, высокие функциональные показатели данных глаз. В 33,3% глаз группы сравнения произошли смещения заднекамерной ИОЛ, показатели визометрии оказались ниже 0,49±0,25 против 0,69±0,14 в основной группе.
Выводы
1. Методика имплантации ИОЛ РСП-3, предложенная нами для достижения долговременной стабильности правильного положения ИОЛ в отдаленном послеоперационном периоде ФЭ катаракты сочетающейся с ИПХПС, показала высокую клиническую эффективность при отдаленных сроках наблюдения.
2. При имплантации заднекамерных ИОЛ через 4-5 лет в 33% глаз произошла различная степень ее отклонения от правильного анатомического положения.
3. Показаниями для разработанной методики имплантации ИОЛ РСП-3 должно являться наличие явного дефекта цинновой связки, обнаруженное пред- либо интраоперационно, при ФЭ катаракты сочетающейся с ИПХПС.
