Золотым стандартом хирургии катаракты является факоэмульсификация (ФЭ) [10].
В последние годы все чаще применяется факоэмульсификация с фемтосекундным сопровождением (ФЭФС), которая постепенно становится рутинной технологией хирургии катаракты [6, 7].
Современная тенденция к росту средней продолжительности жизни населения соответственно формирует увеличение распространённости возрастной катаракты [5].
Как известно, с возрастом пациента повышается вероятность сочетания катаракты и инволюционного подвывиха хрусталика первой степени (ИПХПС) [2, 4]. Также известно, что стандартная ФЭ при ИПХПС создает высокий риск как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, вплоть до развития спонтанной дислокации комплекса «ИОЛ – капсульный мешок» (КИКМ).
В последние несколько лет появилось мнение о возможности выполнения ФЭФС при ИПХПС, отмечаются преимущества данной технологии [3, 8, 9].
Критерием эффективности той или иной хирургической техники ФЭ при наличии ИПХПС должна являться достигнутая долговременная стабильность правильного положения ИОЛ. Ввиду этого мы решили исследовать на собственном клиническом материале данную проблему.
Цель
Сравнительный анализ стабильности правильного анатомического положения ИОЛ после стандартной ФЭ и при ее фемтосекундном сопровождении у пациентов с сочетанием возрастной катаракты и ИПХПС.
Материал и методы
Клинический материал составили 60 пациентов (60 глаз) с возрастной катарактой в сочетании с ИПХПС. Мужчин – 34, женщин – 26, возраст – от 64 до 77 лет, незрелая и зрелая стадия катаракты (степень плотности ядра хрусталика 2-4 по классификации LOCS III).
Пациенты подбирались без наличия тяжёлой соматической и сопутствующей офтальмологической патологии.
Были сформированы две группы, сопоставимые по полу, возрасту, плотности ядра хрусталика.
В основной группе (30 глаз) этап фемтосекундного сопровождения выполнялся на установке «LenSx» (Alcon, США), последующая ФЭ – на аппарате «Stellaris» (B&L, США).
В группе сравнения (30 глаз) ФЭ выполнялась с помощью факоэмульсификатора «Stellaris» (B&L, США) по стандартной технологии: малый роговичный тоннельный доступ 2,2 мм, мануальный непрерывный круговой передний капсулорексис, имплантация заднекамерной ИОЛ внутрикапсульно.
В обеих группах имплантировались следующие модели заднекамерных ИОЛ с внутрикапсульной фиксацией (Aqua sense, Hydro-Sense Aspheric, МИОЛ-2, Rayner, Acrysof natural IQ, Acreos MI-60).
Основным критерием эффективности была взята стабильность правильного положения ИОЛ при динамическом наблюдении в срок до 3 лет.
Операции в обеих группах прошли запланировано, без осложнений, послеоперационный период протекал ареактивно. В послеоперационном периоде всем пациентам проводились 4-х кратные инстилляции 0,5% р-ра Левофлоксацина 5 дней, и 0,1% р-ра Дексаметазона по убывающей схеме (каждые 5 дней уменьшая по 1-й капле с 4 до 1 раза в день).
Оценка анатомического положения ИОЛ в процессе послеоперационного динамического мониторинга проводилась комплексными методами. Выполнялась стандартная биомикроскопия (БМС) на щелевой лампе («Opton model 30 SLM», Германия), 8-16-кратное увеличение с коаксиальным освещением. Оценивалось положение ИОЛ относительно центра зрачка.
Кроме того, положение ИОЛ оценивалось с помощью современной аппаратуры во фронтальной и сагиттальной плоскостях с помощью ультразвуковой биомикроскопии (УБМ-сканирования) и Шаймпфлюг-фотографирования. При УБМ использовался ультразвуковой аппарат (Aviso, «Quantel medical», Франция), датчик 50,0 МГц, выяснялось наличие и степень асимметрии дистанции от края ИОЛ до цилиарных отростков в противоположных квадрантах. С помощью ротационной Шаймпфлюг-камеры («OCULUS PENTACAM HR», Германия) выяснялось наличие и степень угла отклонения оси положения ИОЛ от оси плоскости радужки. При измерении угла наклона ИОЛ по отношению к плоскости радужки мы использовали собственную модификацию технологии. После получения изображения поперечного среза переднего отдела глазного яблока на мониторе регулировалась контрастность изображения радужки и ИОЛ. Изображение, сохраняемое в формате BMP, подвергалось анализу с помощью графического редактора Adobe Photoshop CS2 Version 9.0. Оценивалось взаимное угловое положение оси ИОЛ (т.е. линии, проходящей через ее оба экватора в сагиттальном срезе) и плоскости радужки (линии, проходящей по ее сагиттальному срезу) [1]. Для улучшения изображения использовалась временная установка блефаростата на момент фотографирования (Рационализаторское предложение №448/2. Зарегистр. 14.12.2016 в Хабаровском филиале «МНТК «Микрохирургия глаза»).
В случаях фронтального смещения ИОЛ относительно центра зрачка использовалась клиническая классификация децентрации ИОЛ (С.Н. Федоров, Э.В. Егорова, 1992): I степень – до 0,7 мм, II степень – 0,7-1,0 мм, III степень – более 1,0 мм. Данные исследования были выполнены через 2-3 года после выполнения операции.
Результаты и обсуждение
Таблица 1 Оценка положения ИОЛ, частоты и выраженности ее смещений в послеоперационном периоде ФЭФС (N=30) в динамике наблюдения до 3 лет)
Таблица 2 Сравнительный анализ стабильности центрального положения ИОЛ в группах в динамике наблюдения до 3 лет
Полученные данные основной группы представлены в таблице 1,на рис. 1.
Через 2-3 года во всех глазах основной группы ИОЛ были центрированы относительно зрачка, отсутствовали случаи их смещения как во фронтальной, так и сагиттальной плоскостях по данным УБМ и Шаймпфлюг-фотографирования (таблица 1). Показатели визометрии составили от 0,5 до 1,0 (в среднем 0,7± 0,16). Уровень ВГД в среднем был равен 20,6± 1,3.
В группе сравнения (таблица 2, рис. 2) к 2-3 годам наблюдения в 2 глазах по данным БМС определялось смещение ИОЛ (7%), что подтверждалось УБМ (асимметрия дистанции «цилиарные отростки – край ИОЛ» от 1,0 до 1,8 мм в противоположных квадрантах). При этом в одном из этих 2 глаз имело место также фронтальное отклонение более 1,5 мм. По Шаймпфлюг-изображению четко определялась дислокация ИОЛ с расположением гаптического элемента в центре расширенного зрачка, хотя при этом угол отклонения не отличался значимо от нормального положения. Уровень ВГД составил от 18 до 23 мм рт.ст. (в среднем 20,9± 1,3 мм рт.ст.).
Оказалось, что БМС явилась более точным и наиболее информативным методом выявления дислокации КИКМ. Это было обусловлено тем, что при исследовании УБМ пациент укладывался в горизонтальное положение и степень дислокации КИКМ нивелировалась его смещением к центру с опорой на стекловидное тело.
При исследовании на Шаймпфлюг-камере, КИКМ был зажат между радужкой и стекловидным телом, поэтому угловые характеристики с плоскостью радужки значимо не отличались от правильного центрального положения КИКМ даже при значительном смещении КИКМ.
Заключение
Спустя 2-3 года после выполнения ФЭФС с имплантацией ИОЛ в глазах основной группы была достигнута высокая степень стабильности центрального положения ИОЛ. Это обеспечило высокие функциональные показатели глаз.
В группе сравнения с ФЭ к этому сроку дислокация ИОЛ имела место в 2 глазах (7%), что, хотя и не дает значимой разницы в показателях, однако, учитывая средний срок спонтанной дислокации КИКМ через 5-8 лет, более достоверные результаты можно будет оценивать при более отдаленных сроках наблюдения. Наиболее информативным методом выявления спонтанной дислокации КИКМ, на наш взгляд, является БМС.
